心血管病介入术后门诊随访

　　介入性心脏病学是一门技术成熟的新兴学科。一次成功的介入技术操作，仅仅是介入治疗成功的第一步，还有大量的后续诊疗工作需要通过在门诊随访来完成。为确保介入诊疗患者的最终疗效，介入医生必须对每一位经历诊疗操作的患者进行认真的定期门诊随访复查。不同的介入操作，有不同的随访内容和要求。根据我院心内科的经验和要求，现依不同的介入诊疗操作分别介绍如下：聊城市人民医院心脏内科李义波

　　冠心病介入诊疗术后门诊随访及处理要点

　　一、 冠脉造影术后随访

　　1、 一般临床随访:

　　A、阴性造影结果随访及处理：

　　a、经住院检查处理，出院后一周原来症状是否缓解或减轻?如是，继续出院时治疗原则。如否，则应重新判断病情，并予以治疗药物调整。必要时请相关学科会诊。

　　b、出院后是否增添了新的不适? 如是，则根据具体情况作必要的检查，首先要确定或排除造影术后晚期并发症，并作以必要的处理。

　　B、阳性造影结果随访及处理要点：

　　a、PCI术后随访【见后】

　　b、有冠脉粥样硬化病变，但无PCI指证者：

　　基本药物治疗：

　　⑴、他汀类药物治疗。强调Ldh-c达标。

　　⑵、阿司匹林治疗。强调反指证的掌握。

　　⑶、强化控制易患因素。

　　⑷、经常性的健康教育是必要的。

　　2、 术后一周穿刺点检查：

　　A、注意穿刺点愈合情况，观察有无渗血、红肿及杂音，穿刺的肢体动脉搏动情况、皮肤颜色、张力、温度及活动有无异常。

　　B、查血、尿常规、电解质、肝肾功、心肌酶及心梗三项等。

　　C、疑及动脉瘘、假性血管瘤、动静脉血栓者以及经股动脉穿刺者发生腰腹部疼痛甚至贫血者应作相应血管多普勒超声检查,并予以相应处理。经挠动脉穿刺者注意查看前臂穿刺部位、前臂、上臂及颈部。有异常胸闷者应拍摄胸片。

　　D、疑及深静脉血栓形成者，除行相关静脉超声、D二聚体检查外，必要时应进行通气ECT检查。

　　二、 经皮冠状动脉成形术(PCI)后随访及处理

　　1、同冠脉造影术后随访内容

　　2、PCI术后两周门诊随访

　　a、了解PCI术后必服药物的耐受性：

　　⑴、 问有否上腹及腰背部疼痛、有无黑色大便;有否肌肉痛等?

　　⑵、了解患者有否食欲等消化道症状。

　　⑶、 查血常规、血沉、肝功能、肾功能。

　　b、 了解PCI术后必服药物的有效性： 最好在1个月内完成。

　　⑴、 查血脂、血糖等。

　　⑵、 查血小板聚集率。要求阿司匹林(AA)及氯吡格雷(ADP)的抑制率分别控制在40％~70％之间。这一点比较重要。

　　⑶、至少在3个月后对以上指标再复查一次。

　　3、半年PCI有效性评价:

　　⑴、症状问询：介入治疗术前症状是否完全消失，如是且无其他不适则继续用药。可酌情选查如下项目，多普勒超声心动图、动态心电图、平板运动耐量试验。必要时可行MR或运动ECT进行评价。

　　⑵、如仍有或新发胸痛则强烈建议复查血小板集聚率，同时复查冠脉多层螺旋CT。

　　4、一年PCI疗效评价及决策：

　　⑴、无症状者：进行一次系统体检，同时复查心电图、多普勒超声心动图、肝功能、肾功能、血常规、尿常规、大便常规及潜血、血脂、血糖。必要时复查冠脉多层螺旋CT。同时复查阿司匹林、氯吡格雷对血小板AAADP的抑制率，以便作为后期药物调整时的依据。

　　5、PCI术后对复发心肌缺血的检测思路与策略

　　PCI术后复发心肌缺血可能是再狭窄的结果，也可能是相同或不同冠脉病变进展的结果，也可能是各种原因导致的心脏耗氧量增加的结果。

　　临床上典型的再狭窄发生在PCI术后3个月左右，在12个月达平台期。偶尔有进展迅速的再狭窄在术后1个月左右出现。PCI术后12个月以后出现的心绞痛多为原有的动脉粥样硬化病变进展或出现新的病变而非发生了再狭窄。另外，还需要注意有无心脏耗氧量增加引起的PCI术后胸痛，如贫血和主动脉瓣狭窄。间歇性跛行患者在外周动脉血管成形术后活动能力的增加也会导致心肌耗氧的增加而出现胸痛。

　　尽管植入裸金属支架(BMS)的患者约有10％ 出现无症状的再狭窄，但是并没有资料显示在这些患者中，
PCI术后常规负荷试验有改善预后的作用。然而，美国心脏病学会 (ACC)/美国心脏协会(AHA)指南中建议，对于有特殊高风险的患者(左心功能不全，多支血管病变，左前降支近端病变，猝死史，糖尿病，危险职业和PCI结果不理想)应在PCI术后3～6个月应行常规负荷试验。在进一步行PCI之前还要考虑到明确其他血管狭窄的生理意义。运动试验对再狭窄诊断不敏感(其敏感性只有40％～55％)。因此，对怀疑有血管再狭窄的患者，应行敏感性更高的负荷试验结合非创伤性的心肌影像学(核素心肌灌注，运动超声心动图)等检查。只有在少数的选择性病例中才需要常规行血管造影复查。这些患者包括左主干支架植入的患者，要在术后3-9个月复查冠脉造影。

　　6、PCI术后冠心病的二级预防

　　(1) 危险因素的控制

　　大量的临床试验证实，对于明确的CAD患者进行积极危险因素控制能够提高生存率，降低复发心脏事件，改善患者的生活质量。对于冠心病PCI术后患者，应该综合评价其危险因素，指导患者进行生活方式改变，结合药物控制血压，血脂及血糖水平。对于吸烟患者，目标是彻底戒烟，并且避免吸烟环境。对于继续吸烟的患者，帮助建立戒烟计划，必要时可考虑尼古丁替代药物或bupropion
治疗。控制血压，使血压控制在140/90 mm Hg以下。对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，血压硬控制在130/80mmHg以下。临床医生应该推荐生活方式调整，包括控制体重，增加体力活动，减少饮酒，限盐，增加新鲜蔬菜，水果及低脂膳食的摄入量。血压超过上述目标值的患者，应该给予降压药物治疗，首选β阻滞剂和/或ACE抑制剂，如果仍未达标，可考虑加用噻嗪类利尿剂。CAD患者血脂治疗的目标是低密度脂蛋白(LDL-C)水平低于100mg/dL，高危患者应该低于70 mg/dL。如果甘油三酯(TG)水平超过200 mg/dL以上，非高密度脂蛋白(HDL-C)水平应该低于130mg/dL。所有的患者都应该从膳食治疗开始，减少饱和脂肪酸(不超过热卡的7％)，反式脂肪酸以及胆固醇(少于200mg/日)的摄入。增加日常体力活动，控制体重，增加鱼类或药物性(1 g/日)ω-3 脂肪酸的摄入, 控制TG水平。TG水平在 200～499mg/dL，首先降低LDL-C治疗后，加用烟酸或非诺贝特控制TG水平。 如果TG水平在 500 mg/dL或以上，首先应用非诺贝特或烟酸降低TG水平以预防胰腺炎的发生，在TG水平达标后，继续他汀降LDL-C治疗。每天或每周至少5有30～60分钟的中度至强度的有氧运动(散步，慢跑，游泳或骑车等)锻炼。鼓励每周两次的耐力锻炼。对于近期内发生急性冠脉综合征或心衰的PCI术后患者，应该在医生监督下制定锻炼计划。控制体重，使体重指数(BMI)在18.5至24.9 kg/m2 之间，女性腰围不超过 35英寸，男性不超过 40英寸。如果腰围超出上述标准，应该加强治疗代谢综合征。起始目标是使体重较基线下降10％。糖尿病患者其目标糖化血红蛋白水平不超过7％，鼓励生活方式调整，药物治疗，体力活动，控制体重、血压和血脂。

　　(2)二级预防药物治疗

　　迄今为止，共有四类药物被证实可以降低CAD患者的心血管事件发生率，分别是阿司匹林、β受体阻滞剂、ACE抑制剂和他汀类降脂药。总体看四类药物使CAD死亡危险的降低是相似的，分别可使危险性降低25％～30％，而同时使用四种药物，则可以使患者获益更多，总的心血管事件危险性减少70％。

　　(抗血小板治疗血小板激活在冠状动脉粥样硬化形成中的作用已毋庸置疑。而PCI治疗使血管内皮的完整性受到破坏，导致内皮下基质暴露，引发血小板的黏附和聚集，继而形成富含血小板的血栓，同时凝血系统的激活使形成的血栓增大，造成管腔闭塞。冠状动脉内支架的植入也可以激活血小板，增加支架内亚急性血栓形成的发生率。支架内血栓大多数发生在支架植入后早期。目前随着药物洗脱支架(DES)的应用，由于涂层的药物致血管内膜增生抑制，内皮覆盖不良，尚有发生晚期支架内血栓形成的可能。支架内血栓形成是PCI治疗的严重并发症，临床上虽不常见，但常常引起心肌梗死和猝死。抗血小板药物可以抑制血小板的黏附聚集和释放功能，抑制血栓形成。在目前的经PCI治疗患者中，阿司匹林已经成为标准治疗。对ATTC试验的荟萃分析表明，高危的患者(包括所有的PCI术后患者)，抗血小板药物(主要为阿司匹林)的应用使血管性死亡MI，或卒中的联合终点下降近25％。M-HEARTII试验是一项安慰剂对照研究，共入选660例PCI术后患者。在成功的PCI术后，随机接受阿司匹林或安慰剂治疗。6个月后阿司匹林组术后心梗发生率显著下降。这项研究为PCI术后长期服用阿司匹林提供有益的证据。阿司匹林还能减少稳定CAD患者，AMI或不稳定心绞痛患者冠脉血管成形术后患者缺血事件的发生率。无阿司匹林抵抗、过敏和出血危险性增加的患者，BMS植入后应每日口服阿司匹林325mg至少1个月，雷帕霉素涂层支架术后至少服用3个月，紫杉醇涂层支架术后至少6个月，以后长期服用75~162mg/日。

　　氯吡格雷长期治疗有效的证据来源于氯吡格雷与阿司匹林对有发生缺血事件危险患者比较 (CAPRIE)试验 。患者随机接受氯吡格雷75mg/日或阿司匹林75 mg/日以预防复发血管事件。共入选19,185例患者，随访1-3年，其间新发生MI病例617例。阿司匹林治疗组中有5.04％患者发生了MI，而氯吡格雷治疗组仅有4.2％ 患者发生MI (p=0.008)。CURE试验对12，562例急性冠脉综合症患者应用氯吡格雷进行研究。氯吡格雷治疗一年，与阿司匹林75C325mg/日相比，显著降低CV死亡，MI或卒中的发生率。进一步对CURE试验中接受PCI的患者进行分析(PCI-CURE)，证实延长或联合氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治疗对PCI术后有益，9个月后患者的死亡，MI，和中风主要终点危险性下降31％。氯吡格雷在介入术前服用负荷剂量300mg，此后每日75mg。氯吡格雷与阿司匹林长期联合应用可降低缺血性事件的发生率。氯吡格雷的疗程与介入治疗方法和支架类型有关。植入BMS者，氯吡格雷75mg/日应用至少1个月，如有出血危险，至少2周。雷帕霉素涂层支架术后应用至少3个月，紫杉醇涂层支架术后至少6个月，如无出血风险，可应用至12个月。而接受血管放射治疗的患者如无出血风险建议长期给予氯吡格雷75mg/日。氯吡格雷还可用于由于溃疡性出血而对阿司匹林不耐受的患者。

　　PCI术后口服华法令抗凝治疗，即使联合应用阿司匹林，其预防急性支架内血栓的疗效也不如双重抗血小板药物治疗。但在另一方面，华法令在某些病人，如合并瓣膜性心脏病或慢性房颤患者中是必需使用的。对于合并房颤或其它有华法令应用指征的患者，PCI术后药物的最佳剂量应因人而异，需权衡栓塞和支架血栓形成的危险与双重抗血小板治疗加华法令治疗后出血并发症的风险调整药物剂量。

　　( 调脂治疗大量医学研究证据表明，血脂异常与动脉粥样硬化性疾病的发生与发展具有病因学上的因果关系。接受PCI治疗的患者，既存在冠状动脉多发性斑块的可能性，又有可能未能接受完全性的介入干预。而且PCI治疗是单纯的机械性治疗，其对斑块的挤压作用会触发诸多的病理生理反应，既是血管组织修复的需要，又可引发有害于机体及局部血管的不良伤害。即使新近问世并广为应用的药物支架治疗虽具有部分的病因治疗作用，但效果仍十分有限。临床研究证实，CAD患者即或接受完全性血运重建，其心血管事件发生率仍高于正常人，积极地辅助治疗如调脂抗栓治疗可明显减少其心血管事件的发生。他汀类药物是PCI术后调脂治疗的首选药物。诸多的大规模临床试验表明，他汀类药物在一级、二级预防研究中可明显降低CAD患者心血管事件的发病率与病死率。CAD患者PCI术后的他汀治疗可减少主要心血管事件的发生率和病死率。LIPS(来适可干预预防研究)对1677例首次成功地PCI术后(放置或布放置支架)患者随机接受氟伐他汀80mg/天或安慰剂治疗3～4年。结果表明，氟伐他汀显著减少了主要不良心血管事件的发生率达22％(P=0.01)。CAD患者PCI术后的他汀治疗可减少支架内再狭窄的发生率。REGRESS试验观察201例CAD患者PCI术后使用普伐他汀40mg/天或安慰剂治疗2年结果，发现再狭窄发生率在普伐他汀40 mg/天和安慰剂组分别为7％和29％，所有心血管事件普伐他汀组减少58％。Walter DH等回顾分析525例PCI术后患者，其中258例使用他汀，267例没有使用他汀。支架植入后6月，再狭窄发生率分别为25.5％和38％(P<0.005<span="">)。Hong JH等前瞻研究了AMI后PCI患者应用辛伐他汀202例患者，1年后使用他汀和对照组的再狭窄率分别为25.7％和43.1％(P=0.033)。对PCI患者，他汀应用的获益至少与其影响血小板聚集，抗血栓，改善内皮功能，抗炎和稳定斑块的作用有关。先前的研究显示，他汀有降低高敏C-反应蛋白水平的特殊功效，独立于降脂和对其它炎症标记物的影响。

　　按照ATPIII的指南要求，冠心病PCI术后的患者为高危患者，其调脂治疗目标应使其LDL-C水平低于100mg/dL。急性事件发生后，应视为极高危患者，调脂治疗目标应使其LDL-C水平低于70mg/dL。冠心病PCI术后他汀治疗是一个长期的治疗：有证据表明，冠心病患者在他汀治疗过程中突然停药，可导致心血管事件增加，其机制不明。新近的研究证实，服用他汀治疗6周后，突然停用的第三天患者血中的炎症因子出现明显回升，提示他汀是一个长期的治疗决策。此外，冠心病PCI术后患者多为老年人，常有多种疾病并存，需要服用多种药物，此时，应注意药物的相互作用和安全性。

　　(ACE抑制剂大量的循证医学证据证实，ACE抑制剂(ACEI)治疗能改善AMI以及心肌梗死后心功能障碍或心力衰竭患者的长期预后，减少死亡，延缓心力衰竭的进展。HOPE试验证实，对所有CAD高危患者，ACEI治疗均能有效降低心血管发病率和死亡率。因此，2002年ACC/AHA在慢性稳定型心绞痛治疗指南的更新版建议，所有CAD患者均应接受ACEI治疗，从而将ACEI在CAD的适应证由MI后患者扩展到所有高危CAD患者。而EUROPA研究显示，对于稳定的CAD患者，培哚普利8mg/d治疗4年能显著降低MI，脑卒中、心源性死亡等终点事件发生率，从而显著改善CAD患者的预后，并且这种对长期预后的改善是在已经接受了抗血小板药物、β受体阻滞剂和他汀类药物治疗基础上获得的，超越其降压作用以外。对ACEI不耐受的患者，可选择血管紧张素II受体拮抗剂 

(ARBs)。随机化对照试验(RCT) 显示，ACEI治疗益处超越于对那些AMI，心衰和重度心功能障碍患者。在血管紧张素转化酶抑制剂血管成形术后研究(APRES)中， ACEI雷米普利对那些无近期MI，无临床心衰证据患者，在冠脉搭桥术后和PCI治疗患者，降低心脏性死亡，AMI，和心衰的发生率，改善心脏功能。应用ACEI尽量达到试验中的目标剂量才能得到显著疗效。

　　( 冠心病PCI术后β阻滞剂的应用β-阻滞剂作为CAD的二级预防，减少全因性死亡，CV 性死亡，复发的非致命性MI和猝死的发生率的证据充足。而在直接PCI时，β阻滞剂的应用(静脉美托洛尔) 有降低恶性心律失常和降低围术期CK-MB释放而获益，改善随访30天时的左心室功能。对AMI后直接血管成形术 (PAMI)试验,PAMI-2,和Stent-PAMI试验进行了荟萃分析，入选了急性MI后接受直接血管成形术患者2537例。研究PCI术中β阻滞剂预处理对患者的临床情况，血管造影和预后结果的影响。通过对基线差异进行校正后，应用β阻滞剂的患者院内死亡率显著下降(p < 0.0148)，一年死亡率降低(p = 0.11)。在另一个随机，安慰剂对照试验中，入选了150例接受常规PCI患者，静脉应用普奈洛尔15g/kg明显降低肌钙蛋白T和CK-MB水平。β-阻滞剂与冠脉再狭窄的关系也有研究。体外研究表明，卡维地洛通过抑制丝裂原活化蛋白激酶的活性以及调节细胞周期而直接抑制血管平滑肌细胞移行和增生。在颈动脉血管成形术大鼠，卡维地洛通过对生长因子的作用，抑制新生内膜增生达84％。在人类的临床研究中，一项前瞻性试验对PCI术后患者β-阻滞剂的应用进行研究。该试验入选了4840例PCI术后患者。主要终点为6个月的临床再狭窄发生率。β-阻滞剂组临床再狭窄发生率为10.0％，明显低于对照组(13.5％，P=.004)。但是，一些临床试验也有相反的结论，认为β-阻滞剂对冠脉再狭窄并无预防作用。但是，对于所有诊断为MI，急性冠脉综合征，或左心室功能不全的CAD患者，在没有禁忌症的情况下，都应该使用β-阻滞剂改善预后。对于诊断为冠心病，或糖尿病患者，除非有禁忌症，也该长期应用β-阻滞剂治疗。