前言：喉返神经损伤是甲状腺手术的常见并发症，可出现声音嘶哑，声音呛咳、声音降低或者失声，临床上经常碰到双侧喉返神经损伤后因窒息而行气管切开的病人。患者失声后严重影响了患者生活质量，引发医患矛盾。即使经验丰富的甲状腺外科医师，面对复杂多变的喉返神经，也不能保证副损伤。尤其对于非离断性损伤，肉眼无法判定喉返神经的完整性。

　　甲状腺手术谁在做：目前从乡镇医院到北京上海的顶级大医院，都在做甲状腺手术，可以做的科室有普外科，耳鼻喉科，头颈外科，甲状腺乳腺外科，专科化程度不强，手术质量参差不齐，同样一个甲状腺癌，从部分切除，甲状腺腺叶切除，腺叶加峡部切除，到标准的甲状腺根治术全国范围都有。我院从2005年成立的甲状腺外科，是烟台市第一家，年手术量逐年递增，今年接近1000例，手术并发症逐年减低，2010年开展喉返神经术中神经监测，这都是专科化得到得结果。2010年成功举办了山东省甲状腺微创及术中喉返神经监测学习班，参加学习者有100多人。

　　喉返神经损伤最好的对策是预防。目前可采用的主要方法有：1、颈丛麻醉下手术，手术中病人保持清醒，术者与病人对话了解发音情况，国内全麻逐渐增加而应用越来越少。2、借助光学纤维内镜在喉罩气道(LMA)支持下术中观察声带的活动情况，由于可致术中气道失控未能广泛推广。3、术中喉返神经实时监测通过肌电波形，潜伏期的延长，降低的波幅可判断喉返神经损伤的程度。

　　术中神经监测(INOM)是指应用各种神经电生理技术监测手术中处于危险状态的神经系统功能的完整性。在发达国家已经临床应用近20年，并逐步完善，形成了一个完整的跨越多学科的手术中监测体系。术中监测技术对于减少神经损伤，提高手术质量，已经逐渐形成了现代手术学中的一个重要组成部分。IONM在耳鼻喉科，颌面外科，脊柱外科，神经科等已经较早应用。国内甲状腺手术中报道较少。IONM对甲状腺手术产生了革命性的影响，不仅手术更加合理，安全性提高，大大减少了医患纠纷。

　　喉返神经监测的指征：甲状腺肿物位于腺体背侧，可疑甲状腺癌或者合并甲状腺炎症;甲状腺癌并六区淋巴结增大神经易损伤者;甲状腺再次手术，层次紊乱，粘连重者;胸骨后甲状腺;内脏转位或者锁骨下动脉变异，可疑非返性喉返神经;已经单侧喉返神经麻痹，需要行对侧手术者;喉返神经损伤后的修复手术。

　　肌电接受电极可分为四种，借助喉镜插入声带肌的电极，穿过环甲韧带插入声带肌的电极，作用于环杓软骨后区的表面电极，气管导管表面电极，

　　技术原理：电刺激直接接触喉返神经，喉返神经传到电刺激，支配声带肌产生肌电信号，记录电极接受电信号，监测仪记录信号并发出嘟嘟的声音。动物模型显示，即使应用3mA电流刺激，也不会对神经、肌肉产生损伤等并发症。

　　神经监测的历史：1938年，Lahey报道了术中清晰显露喉返神经比未识别者损伤率明显减低。此后，术中喉返神经识别成为甲状腺术中保证安全的金标准。1969年，Fishberg和Lindholm首先在手术中使用肌电图描记法来监测和识别喉返神经，从而有效降低了喉返神经的损伤率。1985年Jmaes等报道了手术中使用电流刺激喉返神经，术者能直接感受到环甲关节区肌肉的收缩和运动，从而达到神经监测的目的。1988年，Lipton提出，借助喉镜将一电极插入声带，术者手持神经刺激电极进行探测，通过肌电仪的记录装置，记录喉肌的活动。1996年，Eisele报道术中肌电图结合气管插管的方法，即将表面肌电图电极与气管导管放置于声带内侧而达到记录的目的。

　　监测方法：显露气管食管沟后，开始寻找喉返神经，在喉返神经的行走路线上，或者可疑喉返神经的纤维条索，在适当的电流下，用探测笔触及可疑组织，若探测仪发出“嘟嘟”的声音，显示器上出现明显的喉肌电波，则证明喉返神经就在附近，需要仔细分离。

　　主要的目的是尽可能早的发现和辨明喉返神经，确定位置，明确由于手术造成的损害，并解除病因，避免永久性的神经孙，明确异位的纤维或者神经组织，以及神经修复中的部位判定等等。给病人及家属心理上的安全感，术中形成的肌电图是手术成功的证据，大大减少了医疗纠纷。喉返神经可存在多个分支，感觉支如果粗大极易当做神经主干，从而造成运动支损伤。而应用神经监测可避免此类事件的发生。

　　美国内分泌外科协会把术中使用喉返神经监测仪作为指南加以推广。美国在使用率30％。国内香港、北京、长春 广州中山 四川等相继开展此类业务。

　　国内外学者的共识：有学者认为，甲状腺初次或者低危手术中使用喉返神经监测仪，并不能降低喉返神经损伤率，相反，增大了外科医师对仪器的依赖，降低了手术的技巧。

　　目前认为IONM尚不能作为甲状腺手术的常规项目，但在高危险复杂甲状腺手术中非常有必要的。术中而不是术后判断神经功能，及时修补神经损伤，可避免二次手术之苦，同时为患者提供更加安全可靠的手术选择。

　　尽管术中神经监测技术还不是很完善，可受到麻醉、电干扰，机器故障等的干扰，还不能做到100％准确预测神经功能状态，有假阴性及假阳性的报告，但是，我们相信，随着技术进步及方法的改进，监测水平会进一步完善。