正常甲状腺为质地均匀，重量20 g左右实性组织。甲状腺体积增大即为甲状腺肿，如质地仍保持均匀，称为弥漫性甲状腺肿，如果出现结节，通常为多个，则称为结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿可合并或不合并甲状腺功能亢进。按照原因分为地方性(好发于流行区)、散发性和代偿性(甲状腺部分切除术后)之分，在一般城市或地区，多非流行区，基本上为散发性。

　　发病率

　　除了一部分散发性结节性甲状腺肿以外，多数结节性甲状腺肿的发病和地方性缺碘有关，所以是世界范围的疾病。不发达国家，特别是远离海岸的山区、半山区和丘陵地带，发病率更高，最高可达居民的85％。世界上大约有20％的人群生活在缺碘的地区，近年来经投碘预防后，仍有10％左右的人息地方性甲状腺肿。在非流行区，一般为散发。总人口的发病率，美国成人为4％，我国至少在7％以上。临床上所发现的甲状腺肿为用手可以触模到结节或已有肿大的病人，不少是镜下才能看到的结节，临床上并不能检查出来，因此实际发病率要高得多。有报告50％存在有甲状腺结节，其中75％为多发，25％为单发。年龄上地方性甲状腺肿10一18岁为高发，而散发性甲状腺肿则主要发生于成人，年龄越大，发病率越高。性别上女性发病远较男性为高，高出4倍到13倍不等。

　　病因

　　1、生活环境缺碘  是公认的甲状腺肿发病原因。按WHO的标准，成人每日需碘150 ug，l―l0岁的儿童也日需碘70一100ug。妊娠、哺乳期的妇女碘的需求增加，容易出现相对缺乏。如长期处于缺碘状态，势必影响甲状腺紊的产生，致使腺垂体所分泌的促甲状腺家(TsH)增多，刺激甲状腺增生及结节样变。

　　2、甲状腺素合成障碍  是非流行区的散发性结节性甲状腺肿的主要发病原因。

　　(1)食用致甲状腺肿物质(goitrin)：有些物质可以干扰甲状腺素的合成或释放过程中某一环节、从而使甲状腺裹产生的量不足，其后果与碘缺乏相同、比如硫氰酸盐、酚类、生物黄酮类。这些物质或其前体常存在于某些粮食作物，如小米、高粱、豆类和蔬菜中。此外，硝酸盐类均可导致甲状腺肿的发生。

　　(2)致甲状腺肿药物：硫脲类化合物、锂盐、某些药物如对氨基水杨酸、磺胺等都有引起甲状腺肿的可能。

　　3、体质性因素  可能与遗传有关。据认为甲状腺肿的发生属于多基因遗传，可能存在多因素的共同作用。

　　4、手术后代偿性因素  甲状腺因种种原因需要手术切除治疗的病变，包括结节性甲状腺肿而行大部切除术，剩余的甲状腺为了产生足够量的甲状腺素以供身体所需，逐渐增生增大，形成残余甲状腺组织的甲状腺肿。

　　5、其他因素  有的研究发现，甲状腺肿的发生或许和甲状腺的自身免疫有关。另外，既往颈部放射线照射史也可诱发甲状腺肿。近年来发现高碘也可导致甲状腺肿。

　　发病机制和病理

　　根据下丘脑一腺垂体一甲状腺轴的动态平衡机制，体内甲状腺素水平下降，反馈性促使TsH分泌增加，而甲状腺水平升高，则出现负反馈，便TsH产生减少。甲状腺作为靶器官，其功能活动完全处于TsH的调控之下。按照机体代谢的需求，甲状腺腺抱细胞(滤泡上皮细胞)也有不规律的周期性变化。当下丘脑一腺垂体一甲状腺轴的动态平衡出现紊乱，甲状腺的组织学变化更加不规律，如增强的TsH刺激继续或加重，甲状腺则演变为病理变化，进程缓慢，组织学改变呈多样性，可分为5期：

　　(1)甲状腺弥漫性增大，血管增多，有些为增大的小滤泡出现，但组织结构基本上均匀一致。

　　(2)甲状腺有一些滤泡继续增大，胶质增多，出现更多的柱状上皮，但有的滤抱呈现不活动性，不再发生变化，滤泡大小不匀，组织结构开始出现不均匀的变化。

　　(3)部分滤泡继续增大，有些相互融合，结节形成，结节本身大小不一、分布也很不均匀，甲状腺呈现明显的多发结节。滤泡上皮可出现乳头状增生，滤泡内也可发生出血。大的结节周围组织受压，逐渐成为结节的被膜。

　　(4)部分结节继续增大、融合、囊性变。因结节无功能，所合的胶体变为稀薄，仍可发生出血。周围组织更加受压，被膜外的组织发生萎缩，并出现纤维化。甲状腺结节大小悬

　　殊，软硬不均，囊性和实性并存。

　　(5)囊性变继续发展，出血多见，由于缺血，囊内可出现组织坏死，囊外的甲状腺组织纤维化更为严重，可出现钙化。有时剩余的相对正常的甲状腺组织可以有新生的滤泡形成。

　　总之，结节性甲状腺肿的病理特点是增生性病变和萎缩性病变并存，进行性病变和退行性病变并存，囊性病变和实性病变并存。

　　结节性甲状腺肿一般指功能正常的甲状腺，但也有5％左右的少数结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进，特别是病史很长的老年病人。这种甲状腺功能亢进为继发性。

　　临床表现

　　1、病史和症状  病变进展缓慢，多无明显起病历史，病人常因系领扣时发现颈部增粗，或无意中触模到颈前部有肿块才来就诊，还有不少病人是在做体检时被医生发现的，病人因无明显症状而不去求治，就诊时通常已有数年病史。有时因个别囊肿发生内出血，病人发现颈部突然出现肿块，迅速增大，并伴有疼痛。如颈部明显增租或有隆起肿物时，病人往往苦于外观受影响，肿物增大至一定程度时，可出现压迫症状。常发生的是压迫气管，自觉憋气、呼吸不畅，平卧时加重，甚至出现哮鸣音。甲状腺向侧后方增大时，如压迫食管，可引起吞咽因难；压迫颈内静脉，致使同侧面部充血；压迫喉返神经，出现声音嘶哑；喉上神经受累则引起呛咳。

　　2、体征  轻度增大的甲状腺，肥胖的病人外观不一定有变化，瘦人特别是颈部细长者，容易显露肿大的甲状腺，甲状腺越大，颈部增租或颈前部突出更明显，个别绪节较大时，局部可隆起或两例不对称。正常甲状腺触诊是摸不到的，甲状腺增大时可以触及，尤其因甲状腺质地变硬，更容易模到。直径小于、125px的结节不易模到，25px以上的结节一般均可触及，结节常为多发，有大有小，分布不均，有囊性变的结节均较大。如囊内有出血时，囊肿触之有张力，可有压痛。如囊肿或受压的甲状腺组织有纤维化，甚至钙化，则质地变硬，整个甲状腺软硬不均。巨大的甲状腺肿应注意有无Horner征，即同侧服脸下垂、瞳孔缩小、面部无汗。病人有憋气，而甲状腺无相应的增大，应特别注意有无胸骨后甲状腺肿。有声音嘶哑时，应作声带检查。完成甲状腺检查后，勿遗漏检查两侧颈部淋巴结，注意有无肿大。

　　3、影像学检查

　　(1)B超：超声是首选检查。可确定有无结节和扫查出25px以下的结节，结节的大小，结节是单发还是多发，还可明确结节是囊性还是实性。对于了解有无胸骨后甲状腺肿也很有帮助。

　　(2)CT：CT有助于了解甲状腺肿大的范围、气管是否有压迫以及有无胸骨后甲状腺肿等。

　　(3)核累显像：可以了解甲状腺的大小、外形和有无结节，还可根据显像深浅分为冷、温、热结节，借此了解结节摄取核素的功能，有助于判断结节的性质。

　　(4)其他：近年有报告采用正电子发射体层成像(PET)对发现恶性结节有相当高的准确性，但病例较少，有待积累更多的经验。

　　诊断与鉴别诊断

　　甲状腺位于体表，便于检查，甲状腺肿大和结节容易被发现。结节性甲状腺肿的诊断一般并不困难，应注意小的结节常不能模到，但可有甲状腺质地不匀的感觉，此时需作B超检查，有助于确定有无结节及其大小、多少。必要时进一步做核素检查。另外在作诊断时，应注意是否合并甲状腺功能亢进。巨大的甲状腺，更需注意喉返神经及交感神经、气管和静脉有无受压表现。怀疑有胸骨后甲状腺肿时，除B超外，常需作cT检查。如发现胸骨后有肿物存在时、应和纵隔肿物鉴别，后者完全位于纵隔内，而胸骨后甲状腺肿一般都有一部分连于胞骨柄以上的颈下部，但如整个肿大的甲状腺均下沉，坠入纵隔，则不易鉴别，核素显像有肋于诊断。有时还需和主动脉弓的动脉瘤相鉴别，因主动脉瘤有明显搏动，鉴别不困难。

　　以下几种情况是常常需要鉴别的：

　　1、甲状腺腺瘤

　　2、甲状腺癌

　　3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎

　　4、甲状舌骨囊肿

　　治疗

　　结节性甲状腺肿是一种良性疾病，病程长，进展缓慢，除非出现压迫症状，病人只是感到颈前方不适，如果腺肿较大，最令病人不快的是外观不雅。位于流行区的地方性甲状腺肿，因实际上是一种代偿性病变，给予足够剂量的碘可使病情不继续发展，或有一定程度的缩小。青春期甲状腺肿是因生长发育期对甲状腺素的需求激增所致，也是一种代偿性单纯性甲状腺肿，严格说和结节性甲状腺肿是不同的疾病概念，青春期过后可自行恢复正常，无需治疗，更无需手术，如果错误地切除增大的甲状腺，使甲状腺功能损失更多，复发率甚高。成年人的散发性结节性甲状腺肿，如肿大不明显，结节不很大，且均匀分布，影响外观不重，可采用代替疗法，给予甲状腺制剂。治疗过程中应定期检查，根据肿大甲状腺有无缩小，病人是否有甲状腺功能亢进症状，来调整药物用量。结节性甲状腺肿伴有功能亢进者，禁忌使用代替疗法，心脏病病人也慎用。复查时尤应注意有无癌变的可疑，进行包括FNAB在内的进一步检查。甲状腺手术后的代偿性结节增生，除非明显影响外观或产生压迫痘状，以及诊断为恶性或癌复发，原则上勿再次手术。但有时采用手术治疗是必要的。

　　手术适应证：

　　(1)甲状腺较大、已影响外观、病人执意要求手术。

　　(2)出现邻近器官的压迫症状。

　　(3)胸骨后甲状腺肿。

　　(4)巨大的甲状腺肿，不但有碍外观

　　5)经各种检查，不能排除恶性者。

　　(6)FNAB证实为恶性者。

　　(7)既往因诊断甲状腺腺瘤或甲状腺肿行手术治疗，而后又复发者，但需特别注意排除剩余甲状腺的单纯性不规则增生。

　　(8)继发性甲状腺功能亢进。

　　手术方式：不一定按照规范的甲状腺大部切除术要求切除的范围进行，可根据结节的多少和分布来决定切除的量，如结节个别较大，其余结节数目很少，并较集中，可行甲状腺部分切除术。如切除部分甲状腺后，残余的甲状腺实体内仍有为数不多的散在结节，可逐个摘除，尽量保留正常的甲状腺组织。如一侧结节较少，该侧甲状腺可少切，佐以结节摘除，但务必摘净。如一侧为癌，或可疑，该侧可行一叶切除，对侧部分切除。胸骨后甲状腺肿，一般均可经颈部切口完成，但需采用气管内麻醉。巨大的甲状腺肿且病史较长，其至已出现器官压迫症状时，尤需警惕气管软化的可能，术华可延迟拔除气管插管，必要时行气管切开术。