随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)的发生率明显增加，已经成为孕期最常见的并发症。大量研究表明，血糖代谢异常是导致母儿不良妊娠结局的重要因素。目前临床上调控血糖的主要措施包括健康教育、医学营养治疗、孕期血糖监测、药物治疗和孕期运动等。本文主要阐述有关GDM运动治疗的相关内容，以期为临床提供参考。

　　一、孕期运动

　　运动对健康的益处早已为人们所接受。但在妊娠这个特殊的时期，运动对妊娠结局的利弊、哪些运动适合孕期开展、何时可以开始孕期运动、如何评估运动量等问题依然没有统一的观点。早期的动物实验研究表明，重度体力活动加上营养不良可能会影响胎儿的生长发育，也有学者认为运动所致的体温升高、能量转移到母体的骨骼肌肉系统可能影响胎儿的正常发育，运动时的体位改变可能伤及孕妇腹部肌肉或关节、胎盘等。但这些观点缺少大样本临床研究的证据支持。

　　目前的现状是越来越多的孕妇在整个孕期或者某个时期不愿或不敢参加各项运动，也有些孕妇希望通过运动得到良好的母儿结局，但却不了解哪种运动效果最佳。种种原因导致目前孕妇孕期活动量减少，而良好的物质生活条件使孕妇营养丰富甚至过剩，越来越多的孕妇孕期增重过多，成为GDM发病率上升的一个重要因素。临床上对孕期运动的研究一直没有停止过。

　　近几年的研究发现，妊娠期孕妇可以参加一些规律的运动，只要孕妇本身没有特殊的疾病状态，在妊娠期间轻至中度的运动对孕妇的健康有利，例如运动可以改善皮肤的敏感性、可使血液循环的再分布、减少背痛、减轻下肢液体的潴留、减少心血管系统的压力从而降低血压、提高氧的供给、减少GDM的发生、预防下肢深静脉血栓的形成、控制体重等。

　　另外，运动对情绪改善方面也有帮助，可以增强孕妇的自信心，提升对自我表现的满意度，降低产后抑郁的风险等。目前认为，孕期运动作为人类健康生活的一部分应该鼓励和积极提倡。妇女在妊娠后也应参加一些耗氧和强度受限的运动，并且成为日常生活的一部分。研究表明，有氧和适当强度的运动并不增加早孕流产率、晚期产科并发症和胎儿发育异常，且与新生儿的不良妊娠结局无关。适量的运动可以增加肌肉的力量和机体的能量，促进新陈代谢和血液循环，增加胎盘血流，增进食欲，促进胃肠蠕动，减少便秘，增强心肺功能和盆底肌力，促进睡眠，减少产后抑郁症的发生，保持正常的体型，有利于产后恢复等。

　　1、孕期运动的形式 孕期运动可以多样化，但更应个体化，鼓励开展适合自身身体条件的孕期运动。游泳、散步、骑车、孕妇体操、瑜伽、上肢运动、Kegel运动等都是可以推荐给孕妇的运动形式。不建议具有一定风险和刺激的运动形式，例如橄榄球、篮球、骑马、滑坡运动、潜水等。运动时的海拔在1800 m高度应该是安全的，如果超过这个高度，孕妇出现不适，一定要及时检查。

　　2、开展孕期运动的时机 早孕期过后、进入中期妊娠是进行运动的最佳时机。孕妇妊娠前从事的运动孕期一般同样可以进行。建议孕期运动以循序渐进的方式进行，开始时一般每周3次、每次15 min的有氧运动(主要是由机体大肌肉群参加的持续性运动，常用的一些简单可用的有氧运动如步行等)，逐步增加到每周4次、每次30 min，孕期运动的合理目标是达到适应自身强度的运动量即可，运动过程中可以咨询产科医生，当有特殊需要时可以咨询运动治疗师、物理治疗师等，听取专业人士意见。

　　3、运动量的评估 简单衡量适宜运动量的标志是运动时仍然能够正常交谈(talk test)。依据每次运动不少于15 min后身体的变化进行孕期运动强度分类。高强度运动是指运动后心跳加速并自觉疲乏无力，如跑步、游泳、爬山等;中强度运动是指运动后心跳加速但不觉疲乏，如孕妇体操、疾步走、跳舞、上下楼梯和上肢举重锻炼(不超过5 kg)等;轻强度运动是指运动后心跳不加速并不觉疲乏，如散步、园艺和轻度的家务劳动等。孕期适宜进行轻至中等强度运动，既往有运动习惯的孕妇可适当进行少量高强度运动。也可采用更加量化的指标来评判运动强度。

　　目前国际上多用运动中的心率作为评定运动强度的指标。临床上将能获得较好运动效果，并能确保安全的运动心率称为靶心率(target heart rate，THR)。靶心率的确定最好通过运动试验获得，即取运动试验中最高心率的70％～80％作为靶心率，更简单的方法是根据年龄计算靶心率：靶心率=170-年龄(岁)或者(220-年龄)×70％。20岁以下孕妇为140~155次/min，20~29岁孕妇为135~150次/min，30~39岁为130~145次/min，40岁或以上为125~140次/min;肥胖或超重的孕妇运动强度的目标心率为：20~29岁孕妇110~131次/min，30~39岁108~127次/min。

　　需要指出的是，随着孕周的增加，运动量应逐渐减少，特别是运动强度和运动方式也应根据自身情况进行调整。

　　4、孕期运动的实施 既往无运动习惯的孕妇，开始运动时运动量要小，可以从每天5 min或每周3次每次15 min开始，逐渐增加。既往有运动习惯的孕妇，可以从原来的运动量开始，根据自身情况进行调整。每天有固定的规律的运动时间，大约半小时，或每周3~5次每次30~45 min(共约120~150 min)。通常准备活动5~10 min，包括四肢和全身缓和伸展的活动，如步行，以慢走开始，同时做一些低强度、轻微的伸展活动，逐步增加运动强度，使肌肉逐渐活动起来，其作用在于使心血管逐渐适应运动，并可提高和改善关节、肌肉的活动效应。在寒冷气温下进行运动，准备活动的时间须相应延长。

　　然后进入锻炼环节，这是孕期运动的核心部分，由运动强度决定，采用个体化原则，根据个人爱好选择不同的方式。每次运动结束后应有放松活动，放松活动包括5～10 min的慢走、自我按摩或其他低强度活动，其作用在于促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体淤血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常。若在夏天进行运动时，放松活动的时间可相应延长。

　　5、孕期运动的注意事项 孕期运动要选择较好的运动环境，室内运动时要保持空气流通;室外运动时选择花草茂盛、人车较少的地方，尽量避开上午10时至下午7时，这段时间一般温度较高，紫外线强度较大，空气污染较明显，气温太高或太低时应暂停锻炼。

　　在开展孕期运动前应到产科医生处检查和咨询，评估全身情况和产科情况，决定是否适宜进行运动。运动前行心电图(EKG)检查有利于排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管病变等并发症。运动时穿宽松的衣服、合适的胸罩和合脚的平底鞋。运动时不宜过热，锻炼身体后腋下体温不宜超过38.3℃，运动后沐浴注意保暖。补充足够的水分和营养，以满足孕期运动的需要。防止低血糖反应和延迟性低血糖。

　　进食30 min后进行运动，时间控制在30~45 min，运动后休息30 min，运动前后要数胎动。运动后2~4 h应补充适量碳水化合物。当运动中出现下腹疼痛、气短、阴道出血、阴道流液、疲劳、眩晕、心悸、气促、头痛、胸痛、有疼痛感觉的宫缩、视物模糊、胎动减少、腓肠肌疼痛肿胀等情况时应立即停止锻炼，必要时需要咨询医生。

　　二、GDM孕妇运动治疗

　　运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，对维持血糖水平的稳定、减少降糖药物的使用等均有重要作用，是GDM的预防和综合治疗措施之一。在充分评估和排除禁忌证的情况下，鼓励GDM孕妇开展相应的孕期运动。GDM孕妇可以选择业余运动或者娱乐性运动为主的运动形式。

　　一些简单可用的有氧运动包括游泳、散步、骑车、孕妇体操、瑜伽、一般家务、Kegel运动等，都是适合GDM孕妇开展的运动。当GDM孕妇出现以下情况时不能开展孕期运动：胎膜早破、先兆早产、妊娠期高血压疾病、宫颈机能不全、胎儿生长受限、3胎或3胎以上妊娠、多次早产史、孕26~28周后出现的前置胎盘、中晚孕期持续性阴道流血、血糖水平控制不佳的1型糖尿病、甲状腺疾病或其他严重的心血管、呼吸系统或全身疾病等。而GDM孕妇运动治疗的相对禁忌证包括：前次妊娠自然流产史、前次早产史、轻至中度心血管疾病如未确诊的心律不齐、轻至中度呼吸系统疾病如慢性支气管炎、贫血(血红蛋白<100 g/L)、营养不良或进食障碍或极低体重指数(BMI<12)、孕28周后双胎妊娠、其他明显的内科疾病、重度吸烟、极度静止的生活方式、极度病理性肥胖、未控制的癫痫等。

　　应用胰岛素的GDM孕妇运动时的注意事项：

　　(1)每次运动应避开胰岛素作用高峰期，如必须在这段时间内运动，可在运动前适当补充饮食。

　　(2)胰岛素注射部位尽量避开将要进行运动的肢体，否则肢体的运动可使胰岛素的吸收加快，尤其是刚注射完胰岛素即进行运动容易出现低血糖反应。

　　(3)运动疗法开始前最好能先监测血糖，如果空腹血糖<5.5>5.5 mmol/L，则不必补充饮食;如血糖>13.9mmol/L，应暂缓运动，并检查尿酮;如果尿酮阳性，先补充胰岛素，以纠正高血糖和酮症。待病情好转后，再考虑运动锻炼。

　　(4)避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动，因为此时血浆胰岛素水平很低，运动可诱发酮症。

　　(5)运动时应随身携带一些饼干或糖果，有低血糖先兆时可及时食用。总之，对于GDM孕妇来讲，一旦确诊，运动治疗应该与医学营养治疗同时进行。3~5 d后监测血糖水平，未达到孕期血糖控制范围者应及时加用药物治疗。美国糖尿病协会(ADA)2012年在GDM治疗指南中指出，每周不少于3次、共计至少150 min的中等强度的有氧运动是GDM的综合治疗措施之一，对母儿无不良影响，并作为A级证据推荐。