探讨波利维联合低分子肝素治疗进展性脑梗死的疗效。方法 105例患者随机分为治疗组(55例)和对照组(50例)，治疗组应用波立维波立维300mgst，随后75mgqdx30day，低分子肝素钠 4100u ihq12hx10day;对照组单用低分子肝素。结果 治疗组显效率及总有效率(p<0.05)等方面较对照组有显著性差异。 结论 两种药物联合治疗有协同作用且安全有效，可有效控制进展性脑梗死的发展。

　　进展性脑梗死作为脑梗死的一个临床类型，用目前常规治疗难以控制病情发展，有很高的致残率和致死率，且容易导致医疗纠纷，我院自2004年至2006年应用波立维与低分子肝素联合治疗105例进展性脑梗死疗效显著，现报告如下：

　　1、 对象和方法

　　对象：发病在48小时内就诊的急性脑梗死患者，发病在24小时局灶性神经功能缺损症状进行性加重，经头颅CT证实并排除脑出血、蛛网膜下腔出血及出血性梗死、有出血性疾病史等。所有患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准。随机分为治疗组和对照组。

　　(1)治疗组 波立维联合低子肝素组55例，男30例，女25例，年龄35-75岁，平均56.4岁

　　(2)对照组 单用低分子肝素组50例，男28例，女22例，年龄37-78岁，平均58.22岁，两组患者年龄、性别比较差异无显著性(p>0.05)。

　　方法：

　　治疗方法 治疗组 波立维300mgst(杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司)，随后75mgqdx30day。低分子肝素(天津红日药业有限公司)4100u ihq12hx10day。同时应用阿斯匹林、脱水剂、降压等处理。对照组仅用阿斯匹林、脱水剂、降压等。

　　观察方法 依据1995年国脑血管病学术会议通过的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度(NDS)评分标准”与“临床疗效评分标准”分别于治疗前、治疗后、14天、30天进行评分。

　　疗效评定标准(1)基本痊愈：NDS减少91％-100％ 病残程度0级

　　(2)显著进步：NDS减少46％-90％ 病残程度1-3级

　　(3)进步：NDS减少18％-45％ 病残程度恢复1级

　　(4)无变化：NDS无变化或减少或增加17％以内 病残程度无恢复或加重

　　(5)恶化NDS增加18％以上 均于治疗前、治疗后、14天、30天检测血液流变学、凝血酶元时间、纤维蛋白原、血小板聚集率及胆固醇等指标，治疗过程中病情有恶化者立即复查头颅CT。

　　2、讨论

　　进展性卒中或称卒中进展，通常指卒中后数小时至数天内出现的神经功能缺损或恶化。约占缺血性卒中的26％-43％[1]，进展性卒中发病6小时内闭塞不完全或侧支代偿充足只表现出闭塞血管的部分症状。由于纤溶系统活性降低，高凝、高脂等状态仍存活，血管闭塞进一步发展破坏了半暗带的侧支循环，使闭塞的脑动脉范围扩大，致使部分尚存活的中心区坏死。使症状进一步加重。

　　主要原因包括年龄偏大、入院时间早、动脉狭窄50％以上、脑灌注减少、侧支循环建立不良、血栓增长、血黏度较高等。比较认同的机制是半暗带不可逆损伤，但多数进展性卒中失去溶栓机会，故抗凝抗血小板聚集尤为重要。血栓形成是一个多因素参与的过程，又互为因果，其中血小板活化和纤维蛋白原的桥联作用在血栓形成和扩展中起重要作用。

　　脑梗死急性期血小板被激活有三条途径

　　(1)ADP途径

　　(2)血栓素A2途径

　　(3)血小板活化因子(pAF)途径。

　　波立维可选择性的抑制ADP与它的受体结合及继发的ADP介导的粘蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，对血小板ADP受体的作用是不可逆的，药物动力学研究结果提示波立维75mg/d，需要7天才能达到对血小板聚集的最大抑制(约70％)，而负荷量(300mg)在3小时内即可达到对血小板聚集的最大抑制(约80％)。

　　低分子肝素可促进t-pA释放，缩短优球蛋白溶解时间，促进了纤维蛋白的降解，阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白，同时纤维蛋白原水平降低使血栓形成的底物减少，从而防止业已形成的血栓进一步延长和扩展，防止缺血半暗带周围微血栓形成，防止不完全性脑梗死向完全性脑梗死的进展。近年来低分子肝素因其良好的抗血栓作用、高生物利用度、半衰期长、不良反应少(尤其是出血)等特点使抗凝治疗再度为临床使用。

　　此外大剂量的肝素可抑制血小板聚集和释放。本研究结果显示两种药物联合治疗有协同作用且安全有效，可有效控制进展性卒中的发展。