一、 胶质瘤概述

　　神经胶质瘤因起源于神经胶质细胞而得名。神经胶质细胞构成脑的支持组织，也可以说它们就像“果冻”一样把神经细胞(神经元)固定在一起。神经胶质瘤是最常见的脑和脊髓肿瘤，占所有原发性脑肿瘤的60％以上。在脑部，神经性胶质瘤经常发生于大脑半球内(位于脑的上部)，但也可能影响其它脑区域，特别是视神经、脑干和小脑。

　　神经胶质细胞共有三种类型――星形细胞、室管膜细胞核少突胶质细胞，神经胶质瘤可以来源与其中任何一种细胞。最常见的神经胶质细胞为星形胶质细胞，来源于此细胞的肿瘤称为星形细胞瘤。

　　神经胶质瘤可以从低级别进展为较高级别，或在手术后复发转变为较高级别肿瘤，也可以从一开始就是高级别肿瘤。“高级别神经胶质瘤”包括间变性星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤。

　　间变性星形细胞瘤占所有脑神经胶质瘤的22％，星形细胞瘤来源于称为“星形细胞”的脑胶质细胞(脑中星形的支持细胞)。它们可以威誉中枢神经系统(CNS)的任何部位，包括脑和脊髓，但最常见的部位为额叶。间变性星形细胞瘤(AA)是Ⅲ级星形细胞瘤。“间变性”是指癌细胞具有迅速分裂的特征，与正常细胞不相似，或者相似性很小。

　　多形性胶质母细胞瘤(GBM)属于IV级星形细胞瘤。它占了所有脑神经胶质瘤的52％，是成人最常见的脑肿瘤类型。此类肿瘤含有侵袭性极高的细胞，可快速侵犯周围组织。它通常起源于大脑半球，但也可见于中枢神经系统的任何其它部位。

　　二、 可能的症状

　　脑肿瘤通常会侵犯或扩展至正常脑组织，其生长的压力可能导致恶心、癫痫发作、呕吐、头晕或上下肢无力等症状。这些症状可能与肿瘤本身的占位有关，也可能与肿瘤周围区域的肿胀(水肿)有关。同―个人可能出现很多不同类型的症状，也可能长期没有任何症状，或仅出现轻微症状。

　　常见的症状可能包括：头痛、呕吐等高颅压症状，或者智力下降、言语困难等高级智能改变，位于功能区的肿瘤还可以引起感觉减退、肢体乏力、偏瘫等症状。癫痫常常是低级别胶质瘤的唯一表现。

　　三、 胶质瘤的治疗

　　目前国内外对于胶质瘤的治疗为手术、放疗、化疗等。

　　(一)外科手术

　　脑胶质瘤是常见的颅内恶性肿瘤，肿瘤呈浸润性生长，边界不清，易复发是其特点，是颅内最常见原发肿瘤，大脑功能区胶质瘤的手术治疗是神经外科临床工作的一个难题。最大程度地切除病灶，同时尽可能地保护正常脑功能，而又能大限度地保留神经功能，避免术后神经功能缺失，这不仅提高病人术后生存质量，而且可获得满意的长期预后，是脑胶质瘤手术治疗的最高目标。

　　1、外科手术目的：

　　外科手术切除是脑胶质瘤综合治疗策略中最为关键的第一步。手术的主要目的包括：所以手术的治疗目的只能局限于以下5个方面

　　①明确病理诊断;

　　②减少肿瘤体积降低肿瘤细胞数量，

　　③改善症状缓解高颅压症状;

　　④延长生命并为随后的其他综合治疗创造时机;

　　⑤获得肿瘤细胞动力学资料，为寻找有效治疗提供依据。

　　2、外科手术理念转变：

　　随着社会的进步和人们生活质量的提高，在国际上对于胶质瘤的手术治疗理念也有了新的转变，也就是由过去的“最大范围切除”优先(Maximal Resection)转变到“最大程度安全”优先(Maximal Safe Resection)，也就是在保证肿瘤的切除同时，并且保持患者神经功能完整和更好的生活质量。

　　3、外科手术新技术的应用

　　(1)术前精确肿瘤定位

　　对CT及MRI阅片要细， MRI所显示的冠状缝及脑回形态标志，尽可能精确肿瘤位置。依肿瘤位置不同采取相应的皮层入路

　　(2)fMRI

　　近年来发展起来的血氧水平依赖技术是fMRI的应用基础。fMRI可在安全无创的条件下对人脑进行功能分析，其时间及空间分辨率较高，可无创性显示肿瘤与功能区的关系，有助于选择最佳的手术方案或路径。

　　(3)弥散张量成像(DTI)

　　如果术前影像技术能够定位皮质下通路，既可避免术后神经功能缺失，也可更好地了解功能区间的通路。前述功能神经影像均不能定位白质纤维束，而DTI通过测量水分子的弥散过程以评价生物组织结构和生理状态，能显示活体脑内特定的白质纤维束，并可明确肿瘤与邻近白质纤维束的空间解剖关系，从而辅助制定手术计划及评估病人预后。

　　(4)术中唤醒麻醉技术

　　是在神经外科手术中使用神经阻滞、靶控输注(TCI)等方法，依据需要术中唤醒病人，在清醒状态下，进行显微手术，完全切除病灶。病灶切除后，恢复全麻，进行止血、关颅处理。在大脑功能区病变的手术治疗中，定位困难是神经外科医生经常遇到的问题，最大限度切除病灶，同时最大限度保护正常脑功能，是手术操作过程中很难掌握的关键问题，这也关系到病人术后的生存质量。

　　(5)神经导航技术及术中成像技术

　　脑胶质瘤是最常见的颅内肿瘤，多呈浸润性生长，常规手术很难做到全部切除。近年来神经导航技术的出现和发展，为我们提供了一种精确、方便、安全、有效的手术方法，极大地提高病灶全切率及手术安全性。可以说神经导航系统的应用是神经外科从显微外科发展到微侵袭外科的一个重要标志。

　　(6)术中功能定位技术

　　中央沟一直是划分皮质感觉区和运动区的解剖学界限，利用本体感觉诱发电位在中央区位相倒置的特性，在手术中辨别感觉和运动皮质功能区边界是非常可靠、实用的方法。

　　(7)术中超声

　　术中超声可对病变和功能区进行准确定位，明确判断肿瘤大小、边界、位置，与周边脑组织及血管关系等情况。这大大提高了功能区胶质瘤的手术质量和手术效果，改善了病人的术后生存期与生存质量。

　　(二)放疗

　　放射治疗几乎是各型胶质瘤的常规治疗，但疗效评价不一，除髓母细胞瘤对放疗高度敏感，室管膜瘤中度敏感外，其他类型对放疗也有一定效果。此外射线引起的放射性坏死对于脑功能的影响亦不可低估。X-刀、γ-刀均属放射治疗范畴，因肿瘤的部位、瘤体大小及瘤体对射线的敏感程度，治疗范畴局限，目前认为胶质瘤，特别是性质恶性的星形Ⅲ-Ⅳ级或胶质母细胞瘤均不适合采用γ-刀治疗。

　　放疗可杀灭或抑制残余瘤细胞，延长生存期;分割外放射治疗已成为恶性胶质瘤的标准疗法。近年来多种剂量分割方法、多种放疗方式(三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)、间质内近距离放疗和立体定向外科等)以及新放疗设备的应用提高了放疗效果。替莫唑胺(TMZ)同步放疗联合辅助化疗已成为新诊断GBM的标准治疗方案。

　　美国NCCN指南推荐恶性胶质瘤放疗总剂量60Gy,分割成1.8-2Gy/次。年龄>70岁，生活上需要他人辅助的患者，可减少放疗剂量：40Gy分割15次或50Gy分割成28次。不推荐全脑放疗和伽马刀放疗。

　　(三)化疗

　　原则上用于恶性肿瘤，但化疗药物限于血脑屏障及药物的毒副作用，疗效尚不满意，常用BCNU、CCNU、VM-26等有效率均在30％左右。近年来，随着替莫唑胺、avastin等新兴化疗药物的应用，对高级别胶质瘤的治疗效果有了一定提高。

　　2012版《中国胶质瘤诊断和治疗指南》推荐新诊断的GBM(WHO IV级)：强烈推荐TMZ同步放疗联合辅助化疗：放疗的整个疗程应同步化疗，口服TMZ 75 mg/m2，疗程42天。放疗结束后4 周，辅助TMZ治疗，150 mg/m2，连续用药5天，28天为一个疗程，若耐受良好，则在以后化疗疗程中增至200 mg/m2，推荐辅助TMZ化疗6个疗程。

　　根据中国实际国情，亦可使用ACNU(或其他烷化剂BCNU、CCNU)联合VM26：ACNU(或其他烷化剂BCNU、CCNU)90 mg/m2，D1，VM-26 60 mg/m2，D1-3，4~6 周1 周期，4~6 个疗程。新诊断的间变性胶质瘤(WHO III级)：推荐放疗联合TMZ(同GBM)或亚硝脲类：PCV方案(洛莫司汀+甲基苄肼+长春新碱);亚硝脲类方案，如ACNU方案。

　　(四)其他治疗：

　　基因治疗、免疫治疗、分子化疗等，目前大多处于研究阶段，疗效尚不肯定。

　　新的治疗手段包括：

　　(1)开发新的药物阻断1个以上的细胞增殖信号通路。

　　(2)克服目前化疗药物的耐药性。

　　(3)靶向治疗，如血管内皮生长因子(VEGF)抗体贝伐单抗( bevacizumab)。

　　(4)肿瘤干细胞治疗效果的研究正在进行中。2020年之前，将通过靶向重要分子通路的新药物鸡尾酒疗法减少患者的死亡率，为患者和医师带来新的希望。