在退变性腰椎疾病如腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症的治疗中，需要在减压的同时进行固定和融合，才能保持手术节段的稳定性，维持长期的手术疗效。然而，随着研究的深入，人们发现许多患者腰痛与身体姿势有关，负重可引发并加重疼痛。虽然现代固定技术不断改善，使脊柱的融合率提高到大约98％，但仍有许多患者并没有获得相应的临床改善。可见，制动不是腰痛缓解的主要因素。建立一个正常的腰椎负荷传递模式对于获得满意的临床结果更重要。一些学者开始去思考探索新的“稳定”脊柱的方法，即：稳定但不融合。一个新的概念“动力稳定”被提出。笔者运用动态中和固定系统 ( dynamic neutralization system，Dynesys ) 治疗42例腰椎退变性疾病患者，现回顾性分析如下。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　2010 年 2 月至 2012 年 6 月，我科应用 Dynesys治疗腰椎退变性疾病患者 42例，其中男 24 例，女18 例；年龄 38～74 岁，平均 54.6 岁。全部病例均为退行性腰椎管狭窄、合并或不合并椎间盘突出。单节段 32 例，双节段 10例。

　　二、手术适应证及方法

　　本组患者均有明显腰痛和 ( 或 ) 腿痛的症状，保守治疗无效。术前常规行腰椎正侧及过伸过屈位X线片、腰椎 MRI检查。入选标准为：腰椎管狭窄症导致的腰痛及间歇性跛行；单节段或双节段椎间盘突出引起的腰腿痛；退变性腰椎滑脱导致的腰腿痛；减压操作引起的医源性不稳。术前腰痛VAS 评分 6.0±1.8，腿痛 VAS 评分术前 7.2±1.9，ODI 指数术前 ( 60.4±21.5 ) ％。按标准操作置入 Dynesys螺钉后行病变节段椎板间开窗减压，切除 ( 或保留 ) 椎间盘。清除增厚的黄韧带，切除增生内聚的上关节突的内侧部分，开放侧隐窝。测量椎弓根钉间距，截取 PCU管，将 PET 绳索穿入 PCU 管和上下椎弓根钉间，收紧并锁定绳索与椎弓根钉连接处 [3]。双侧放置引流管，缝合切口。术后 5 天戴腰围下地，腰围佩戴时间为3周。

　　三、疗效评价

　　患者随访时行腰椎正侧位及前屈后伸侧位 X线片，测量手术后植入节段的活动度、椎间盘高度(前后缘高度的平均值 )、头侧相邻节段活动度。测量患者腰痛及腿痛的 VAS 评分，测定末次随访时ODI指数，均与手术前对比。

　　四、统计学方法

　　数据采用 x±s 表示，采用 SPSS11.0 统计软件进行统计学分析，治疗前后数据的比较采用配对t检验，检验水准 α＝0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

　　结　　果

　　42 例术后随访 10～36 个月，平均 24.7 个月。手术平均 ( 71±26 )

　　min，术中平均出血量 ( 155±35 ) ml。围手术期无死亡及神经功能恶化病例。ODI指数术前 ( 60.4±21.5 ) ％，术后 (23.9±13.5 ) ％，( P＜0.05 )。VAS 腰痛评分术前 6.0±1.8，术后2.1±1.7，( P＜0.05 )。VAS 腿痛评分术前7.2±1.9，术后 1.9±1.1，( P＜0.05 )，临床疗效满意。影像学评价非融合固定节段椎间活动度 ( 3.2±2.1 ) ° 较术前 (9.9±2.2 ) ° 明显减小 ( P＜0.05 )，活动范围2°～5°，平均 3.7° ( 图 1 )。手术后椎间隙高度有所降低、头侧相邻节段活动度 (10.1±2.3 ) ° 有所增加，但与手术前 ( 8.9±3.7 ) ° 相比，差异无统计学意义 ( P＞0.05 ) 。

　　讨　　论

　　一、Dynesys 动态稳定系统生物力学特点

　　Dynesys 系统由 Dubois 在 1994 年首先应用于临床。它由钛合金椎弓根钉、聚对苯二甲酸( PET ) 绳索管芯和聚氨基甲酸套管 ( PCU 管 ) 3 部分组成，通过固定用的管芯穿过套管连接固定在椎弓根钉上。按照 Dubois的设想，管芯具有一定的张力，套管对抗压缩力，通过椎弓根钉连接产生的动态推拉关系提供固定节段的稳定性。整套装置的内在稳定性可对抗折弯力和剪切力，在各个平面控制异常活动，同时保留一定的活动度。在椎板切除后，脊柱稳定性降低，平衡点位置前移，Dynesys固定后，屈伸和水平旋转运动幅度明显减少，平衡点位置回归正常。生物力学研究表明，在切除双侧关节突关节和棘上棘间韧带后，Dynesys固定组固定节段和相邻节段活动度接近正常，而传统钉棒固定组近端和远端活动度均增加。有研究表明 Dynesys 对后伸和屈曲的限制分别为 73％ 和 75％，说明Dynesys 起到了应有的稳定作用。Dynesys 的后柱轻度撑开有利于改善腰椎管狭窄，腰椎前屈时椎管容积扩大 11％，椎间孔容积增加19％。上述生物力学特点，使得 Dynesys系统对腰椎退变性疾病存在潜在的治疗作用。

　　二、Dynesys 手术适应证

　　每一项新技术都有它的适用范围，要想取得好的临床疗效，首先要明确的是手术适应证选择。经椎弓根固定的动态稳定系统面临的一个重大挑战是，它能否解除腰痛患者的疼痛症状。很多因腰椎不稳导致腰痛的患者需要将局部牢固稳定后才能解除痛苦，甚至有的需要做所谓的360° 融合，而这种保留一定活动度的装置能否达到止痛的目的呢？多中心前瞻性临床研究表明，该系统术后 ODI指数从 55.4％ 到 22.9％，为腰椎不稳的临床治疗提供了一种安全有效的选择。Kim 等认为，Dynesys在减轻了腰腿痛症状的同时，避免了相关组织的破坏，在退行性脊柱滑脱和椎管狭窄的外科治疗中比传统的融合术更好。但是，目前关于Dynesys固定术是否优于脊柱融合术也存在争论。一项至少6 年的随访研究表明，减压联合 Dynesys

固定治疗腰椎狭窄和退行性腰椎滑脱的长期疗效良好，影像学评估结果亦良好，足以保持稳定以阻止腰椎滑脱的进展，但是相邻节段的退变进展无改善。Liu 等发现Dynesys 固定后，相邻节段的椎间盘退变仍呈进行性变化，认为 Dynesys 固定并不改善相邻节段的退变。

　　Dynesys 的手术适应证包括：

　　1、腰椎管狭窄或退行性腰椎滑脱导致神经源性疼痛或下腰痛，椎间隙高度相对正常的患者；

　　2、单节段或多节段椎间盘退变导致下腰痛；

　　3、减压手术导致医源性腰椎不稳。

　　三、Dynesys 临床应用中存在的问题

　　Dynesys 系统的并发症包括螺钉松动、装置移位、组件磨损断裂、腰椎前凸丢失等。有研究者对翻修术回收的 Dynesys 系统进行分析，观察到组件有变形、磨损及生物降解的现象。目前，美国食品药品监督局 ( FDA )正在进行关于认可 Dynesys 的专门小组讨论。Anand 等的综述表明，Dynesys系统可以中和有害的暴力因素，保留腰椎节段一定的活动度，未见严重相关并发症的报道，但是其安全性、有效性及适用性还有待于长期随访和前瞻性随机研究来证实。