细菌可以通过软组织创面直接或血源性播散间接定植于骨内。在儿童患者中，急性骨髓炎大部分源于血源性播散。　　

  在发达国家中，儿童急性骨髓炎的发病率在8/10万每年，但在低收入国家中，该病发病比例显著增高。男性儿童的发病率较女性高两倍左右。若急性骨髓炎得不到及时的诊断和合理的治疗，往往诱发灾难性临床后果，严重者可能导致死亡。

　　金黄色葡萄球菌是目前最为多见的急性骨髓炎感染细菌，其次是呼吸道病原体如化脓性链球菌和肺炎链球菌；B型流感嗜血杆菌常感染关节腔而不是骨质，具体原因不详。沙门氏菌在发展中国家和镰状细胞贫血的急性骨髓炎患者中较为多见。4岁以下患儿金氏菌属感染最为多见，并且其发病率在升高。

　　临床表现

　　诊断骨髓炎的患者，病程小于2周为急性，病程在2周-3月为亚急性，超过3月为慢性。因急性骨髓炎可累及全身各个部位的骨质，因此其临床症状和体征多变。多病灶的急性骨髓炎可发生在任何年龄段，但更常见于新生儿。

　　儿童急性骨髓炎最为常见的症状为跛行或行走困难，发热，局部触痛，有时可伴有骨髓炎局部的红肿（图1）。部分急性骨髓炎患者在出现临床症状之前即可出现病情的恶化。跟骨骨髓炎发病隐匿，容易出现诊断和治疗的延误。脊柱骨髓炎通常表现为背痛，若出现肛门指诊时骶骨部位的疼痛则提示骶骨骨髓炎。

　　对诊断不明原因发热的患者均需除外急性骨髓炎诊断。急性骨髓炎可发生在任何年龄段，青春期前男孩较为多见，可能是因为这类患者平时的运动较多，容易出现微小创伤诱发细菌入血。感染病原菌为MRSA的骨髓炎患者发病时体温高，心率快，下肢疼痛跛行更严重。

图1：儿童急性骨髓炎在全身骨骼内的分布范围和频率

　　诊断

　　图2标示了儿童急性骨髓炎患者诊断时的临床路径。若体检结果提示病灶累及骨质，则需要进一步检查。血清CRP和降钙素原在临床诊断和后期随访过程中较为对病情监测较为敏感，但降钙素原监测较贵，在临床中应用较CRP少。

　　若在监测CRP过程中出现数值持续下降，即使患者体温持续存在，也说明治疗有效。因ESR在骨髓炎发作时升高较快，但下降较慢，所以较少用作监测骨髓炎疾病变化。MRSA所致的骨髓炎的CRP，ESR及白细胞计数等升高均较其他类型病原菌更高。

图2：儿童急性骨髓炎诊断及治疗策略

  骨髓炎症状发作2-3周后才在X片上出现鼠咬样表现。患者初诊时X片检查正常对除外骨髓炎诊断并无明显帮助。即便如此，不具备高级影像学检查设备的医疗机构内，X片检查也能为诊断提供重要参考价值，因其可以除外其他引发局部骨髓炎症状的其他临床疾病，如骨折，肉瘤等。

　　核素显像诊断骨髓炎较敏感和实用，特别是对骨髓炎诊断部位不明确或者累及长骨的患者。CT对诊断急性骨髓炎有一定作用，但并不能诊断早期骨髓炎。MRI是一个较为敏感和特异的诊断方法，但其设备和检查费用较为昂贵，在部分医疗机构并不具备MRI设备，这使其在临床应用中受限。

　　在进行治疗前明确急性骨髓炎的病原菌非常重要。获取病原菌的方法包括：骨髓炎部位穿刺引流液，清创获取的标本，血常规等。有学者推荐，对骨髓炎患者，常规进行血培养，以明确骨髓炎病原菌类型，但需要注意的是，血培养或穿刺部位脓液培养阴性并不能除外骨髓炎感染，因上述检测方法只有40-70％的阳性率。

  治疗

　　抗生素治疗

　　在获得明确的关于骨髓炎感染细菌和其耐药性信息前，所有抗生素的选择均依据临床医生的经验。目前最为常用的抗生素类型总结于表1。

在使用口服制剂的抗生素进行治疗时需要注意其副作用，因口服抗生素剂量往往较大。选择的抗生素应当易透过骨组织，并被其吸收。时间依赖性的短血液半衰期抗生素需要较高的给药频率。克林霉素和第一代头孢菌素满足上述要求。

　　有文献报道认为，单用抗生素治疗急性骨髓炎可以获得较好的治疗效果，并且，其大剂量应用的副作用在可接受范围内。抗葡萄球菌性青霉素治疗骨髓炎有效，并有足够的安全性。

　　克林霉素在儿童中较少出现腹泻作用，但有时会出现皮肤红斑。大部分MRSA对克林霉素也敏感。临床上不推荐使用克林霉素治疗金氏菌属，而是推荐使用β内酰胺酶类药物治疗。化脓性链球菌或肺炎链球菌等也可采用β内酰胺酶类治疗。

　　较为少见的感染细菌流血嗜血杆菌若β内酰胺酶阴性，可以使用氨苄西林或阿莫西林治疗；若β内酰胺类阳性，则可以使用第二或三代抗生素治疗。对未接种流感嗜血杆菌疫苗的4岁以下儿童并发骨髓炎和化脓性关节时需要考虑上述病原菌感染。

　　对一般状况不稳定，或者克林霉素广泛耐药区域的患儿，推荐万古霉素作为一线用药，若万古霉素治疗无效，则可以考虑更换为利奈唑胺。使用万古霉素时，需要注意药物透过骨组织的能力，并依此确定给药剂量和次数，以确保病灶部位足够的药物浓度。由沙门氏菌引发的骨髓炎可以使用三代头孢菌素治疗，如头孢噻肟，头孢曲松等，及氟喹诺酮类。

　　表1：临床中治疗儿童急性骨髓炎的抗生素类药物列表

  急性骨髓炎治疗时可能需要其他的辅助药物。如可使用NSAIDs类药物降低患者体温并缓解疼痛。目前并没有临床证据支持糖皮质激素在急性骨髓炎患者中的应用。对合并有下肢静脉血栓或者肺血栓的患者，应当使用抗凝药物。

　　抗生素从静脉更改为口服时间点

　　因急性骨髓炎通常会诱发严重的临床后果，重者可能会至患儿死亡，为减少这种可能性，临床上在急性骨髓炎患儿治疗早期应用静脉抗生素治疗，在患儿接近康复时转为口服抗生素。但很少有临床医生意识到，在1930年末期口服磺胺类抗生素就可以有效的治疗急性骨髓炎患者。

　　近些年抗生素的种类及抗菌谱得到了极大的发展，其治疗策略也发生了重大变化，静脉使用抗生素治疗急性骨髓炎已经成为一种临床习惯，但参考数十年前的抗生素治疗策略，治疗早期即开始口服抗生素并不会产生不良后果。问题是，早期口服的早期时间点在哪。

　　目前有三个研究证明，对急性骨髓炎患者，静脉抗生素使用持续小于1周并不会显著改变临床功能预后。一项英国完成的系统回顾发现，短期肠道外给药治疗无并发症的骨髓炎疗效可靠。作者对131例免疫完整的年龄大于3月的患儿治疗中发现，静脉治疗2-4天，后改为口服治疗，骨髓炎后期无明显复发。但是该结论对MRSA患者不适用。对MRSA感染较为严重的地区，如美国，更加保守的抗生素治疗策略可能相对合适，但需要后期临床研究进一步明确。

　　急性骨髓炎疗程及难治性病原菌治疗

　　在一项1960年完成的研究中发现开始治疗的时间延误，抗生素使用疗程小于3周是骨髓炎复发的危险因素，但其他相关研究则认为抗生素治疗周期大于3周并不会显著提高患者的获益水平。在英国完成的一项研究认为，氯洒西林使用5周可以治疗骨髓炎，并且在其后数十年成为标准治疗策略。

　　在作者完成的一项研究中发现，20天或30天疗程的克林霉素或第一代头孢菌素治疗MRSA，链球菌或肺炎球菌等骨髓炎，短疗程口服治疗的住院周期短，副作用小，医疗花费更好；此外，细菌产生耐药性的可能性小。

　　美国感染疾病协会基于现有的临床实践证据推荐对所有患者采取个体化治疗，若患儿的急性骨髓炎由MRSA引起，则可以考虑最低4-6周的抗生素治疗方案。但需要指出的是，目前尚缺乏有力证据支持上述推荐措施。该治疗策略也可应用于合并严重并发症或者由沙门氏菌引发的骨髓炎患儿中。

　　某种特殊类型的MRSA可以引发病理性骨折，但这类骨折并不一定需要手术介入。和MSSA相比，MRSA更容易出现深静脉血栓，脓栓肺栓塞等相关并发症。对甲氧西林耐药的链球菌性骨髓炎并发症发生率更高，而对青霉素耐药的肺炎链球菌并发症发生率并不升高。

　　骨髓炎患者还存在比较特殊的情况，如患者为新生儿，免疫抑制，营养不良等，抗生素治疗时间可相应延长。

　　手术治疗的应用

　　何时手术介入，手术清创范围，手术介入是否必要等关键问题目前并没有得到明确的临床证据支持。对及时诊断的早期骨髓炎患者，单纯药物保守治疗有效率可以达到90％以上。一项68例骨髓炎早期行积极清创治疗的患者中，有17％的患者术后出现了慢性骨髓炎。

　　在抗生素应用于临床之前的一项观察性研究发现，骨髓炎患者早期清创，死亡率较高，但后期并发症较低；而骨髓炎清创延迟一周或以上，死亡率降低，但后期并发症升高。从目前证据来看，骨髓炎早期广泛清创害处大于益处，因此手术时单纯钻孔引流即可。

　　一旦患者一般状况稳定，或者患者对药物治疗在数天内没有反应，则可以考虑手术行脓肿钻孔引流以加快疾病治愈。对MRSA病原菌感染引起的骨髓炎，推荐积极的手术清创，但是仍需要强调的是后期需要更多的证据支持上述推荐措施。亚急性或慢性骨髓炎所致的骨髓腔内脓肿通常推荐手术治疗。