良性前列腺增生的外科治疗

　　1、外科治疗的目的：良性前列腺增生是一种进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。

　　2、外科治疗的适应症

　　重度良性前列腺增生患者或下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗[1,2]，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者，可以考虑外科治疗。

　　当良性前列腺增生导致以下并发症时，建议采用外科治疗：

　　1、反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留)

　　2、反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效

　　3、反复泌尿系感染

　　4、膀胱结石

　　5、继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)

　　良性前列腺增生患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。

　　残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能确定可以作为手术指针的残余尿量上限。但如果残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。

　　泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。

　　3、外科治疗方式

　　良性前列腺增生的外科治疗包括一般手术治疗，激光治疗以及其他治疗方式。良性前列腺增生治疗效果主要反映在患者主观症状(如I-PSS评分)和客观指标(如最大尿流率)的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果，并发症以及社会经济条件等综合因素。

　　(1)一般手术

　　经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术(Transurethral Resection of the Prostate，TURP)、经尿道前列腺切开术(Transurethral Incision of the Prostate，TURP)以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准”[1,2]。各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似，但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电汽化术(Transurethral Electrovaporization of the Prostate，TUVP)和经尿道前列腺双极电切术(bipolar electrocautery，PKRP)目前也应用于外科治疗。

　　所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70％以上的下尿路症状。

　　①TURP主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的良性前列腺增生患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症(经尿道电切综合征，TUR-Syndrome，TURS)发生率约2％，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等[1,2]。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的几率约2-5％。术后各种并发症的发生率[1,2-6]：尿失禁约1-2、2％，逆行射精约65-70％，膀胱颈挛缩约4％。尿道狭窄约3、8％。

　　②TUIP适用于前列腺体积小于30ml，且无中叶增生的患者。TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似[3,6]。与TURP相比，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高[3]。

　　③开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者[4,5]。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的几率高于TURP。术后各种并发症的发生率[4,5]： 尿失禁约1％，逆行射精约80％，膀胱颈挛缩约1、8％，尿道狭窄约2、6％。对勃起功能的影响可能与手术无关。

　　④TUVP适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一种选择，与TURP比较止血效果更好[6]。远期并发症与TURP相似。

　　⑤TUPKP是使用等离子双极电切系统，并以与单极的TURP相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。采用生理盐水为术中冲洗液。术中出血及TURS发生减少[7,6]。

　　(2)激光治疗

　　前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术等。

　　①经尿道钬激光前列腺剜除术(Transurethral Holmium Laser Resection／Enucleation，HOLRP)：Ho:YAG激光所产生的峰值能量可导致组织的汽化和前列腺组织的精确和有效的切除[9]。HOLRP术后留置导尿时间短。术后排尿困难是最常见的并发症，发生率约为10％[9]。75-80％的患者出现逆行射精，没有术后勃起功能障碍的报道[9]。

　　②经尿道激光汽化术(Transurethral Laser Vaporization)  与前列腺电汽化术相似，用激光能量汽化前列腺组织，以达到外科治疗的目的。短期IPSS评分、尿流率、QOL指数的改善与TURP相当[10]。术后尿潴留而需要导尿的发生率高于TURP[10]。术后无病理组织。长期疗效尚待进一步研究。

　　③经尿道激光凝固术(Transurethral Laser coagulation)  是治疗BPH的有效手术方法[11,12]</span>。光纤尖端与前列腺组织之间保持约2mm的距离，能量密度足够凝固组织，但不会汽化组织。被凝固的组织最终会坏死，脱落，从而减轻梗阻。优点在于其操作简单，出血风险以及水吸收率低。采用meta分析发现经尿道前列腺激光凝固术后需要导尿的尿潴留发生率和尿路刺激症状发生率分别为是21％和66％，明显高于TURP的5％和15％。

　　(3)其他治疗

　　①经尿道微波热疗(Transurethral Microwave Therapy，TUMT)  可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS症状。适用于药物治疗无效(或不愿意长期服药)而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。

　　各种微波治疗仪的原理相似。超过45℃为高温疗法。低温治疗效果差，不推荐使用。其5年的再治疗率高达84、4％；其中药物再治疗率达46、7％，手术再治疗率为37、7％[13]。

　　②经尿道针刺消融术(Transurethral Needle Ablation, TUNA)  是一种简单安全的治疗方法。  适用于不能接受外科手术的高危患者，对一般患者不推荐作为一线治疗方法。术后下尿路症状改善约50-60％，最大尿流率平均增加约40-70％，3年需要接受TURP约20％[14]。远期疗效有待进一步观察。

　　③前列腺支架(Stents)  是通过内窥镜放置在前列腺部尿道的金属(或聚亚氨脂)装置[15]。可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化，支架闭塞、感染、慢性疼痛等[15]。

　　目前尚无明确证据支持高能聚焦超生、前列腺酒精注射的化学消融治疗作为良性前列腺增生治疗的有效选择。