第一节 气管内插管术

　　一、适应证

　　1、全麻；

　　2、心肺复苏；

　　3、机械通气；

　　4、新生儿窒息等；

　　5、气管塌陷；

　　6、呼吸道良性阻塞。

　　二、禁忌证

　　1、喉水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿时，除非急救严禁气管插管；严重气管畸形或移位，应慎重气管插管，避免反复试插造成的喉头和气管损伤； 

　　2、胸主动瘤压迫气管者，插管时可能造成动脉瘤破裂出血，如需插管，动作轻柔、熟练，避免呛咳、挣扎造成意外；

　　3、鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻衄者，禁用经鼻气管插管；

　　4、对插管基本知识和技能未掌握者，设备不完善列为相对禁忌证。

　　三、插管前准备

　　1、术前检查及估计

　　（1）头颈活动度：正常头颈伸屈范围165～90°，若头后仰不足80°可使插管困难，见于颈部病变（类风湿性关节炎等）、过度肥胖（颈粗短高喉头等）或先天性疾病（斜颈等）。

　　（2）口齿情况：正常张口可达4～5cm，如张口小于2.5cm常妨碍喉镜置入，见于颞颌关节病变；颌面部瘢痕挛缩；颌面、舌或口内肿瘤以及先天性疾病（巨舌、小颌症等）。如有活动义齿，在麻醉前应全部取下。

　　（3）拟行鼻腔插管时要了解鼻腔通畅情况 ，有无鼻损伤、鼻咽部手术史，咽部有否扁桃肿大，咽后壁脓肿等。

　　（4）术前应充分了解有无气管狭窄，颈部巨大肿瘤，主动脉瘤等长期压迫气管，常使气管软骨环软化，管腔狭窄，也可能气管创伤后狭窄，均应参考X线片或CT片测量气管内径，按内径缩小25％准备导管为宜。

　　（5）有咽喉部病变（肿瘤、水肿、狭窄等）对插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管者，需考虑作气管造口后插管。

　　2、检查麻醉机和供氧条件

　　（1）供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供氧；

　　（2）钠石灰有无失效；

　　（3）麻醉机及回路有无漏气；

　　（4）麻醉面罩是否合适；

　　（5）吸引器、吸痰管是否备全。

　　3、插管用具的准备

　　（1）喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。

　　（2）气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备有比选用导管大及小一号的导管各一根。一般成年人用F32～38，或内径7～8.5导管。小儿气管导管选择见小儿麻醉常规。

　　（3）喷雾器：应注明局麻药名称和浓度。

　　（4）牙垫、衔接管、插管钳等。

　　四、常用气管内插管方法

　　1、经口明视插管术

　　（1）将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门，但小儿插管时应避免过度后仰。

　　（2）喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作。

　　（3）首先看到悬雍垂，然后将镜片垂直提前移，直到看见会厌。

　　（4）挑起会厌以显露声门。如用直镜片，可伸到会厌的声门侧，再将镜柄向前上方提起，即可显露。如采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门者能得以显露。

　　（5）插管时以右手拇指、食指及中指如执笔式持住导管的中上段，由右侧进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖端插入声门。

　　（6）当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以防将导管拔出，管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内，插入气管内深度成年人4～5cm。。

　　（7）通过看、量、听三个要素决定和调整导管插管深度，最后予以固定并再次听诊。

　　2、经鼻明视插管术

　　（1）选一较大鼻孔滴入1～3％麻黄素，使鼻腔粘膜血管收缩，增加鼻腔容积，并可减少出血。

　　（2）麻醉诱导后首先用棉棒浸滑润剂，润滑试探鼻腔，尽可能清除鼻垢，再经鼻插入较口腔插管略细的涂有滑润剂的气管导管，方向与面部垂直，导管通过后鼻孔后进入咽部时用喉镜显露声门。

　　（3）用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。

　　（4）显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，通过改变头位或旋转导管改变导管尖端方向抵达声门，也可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门。成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部。

　　（5）判断插管深度同经口明视插管。

　　3、经鼻盲探插管术

　　（1）先用麻黄素滴鼻使局部血管收缩，用喷雾器将表面麻醉药于病人吸气时向两侧鼻孔喷入，每隔1～2min一次共3～4次，约1ml。然后环甲膜穿刺注入1％地卡因或2％利多卡因1～2ml，待1～2min麻醉完善后开始插管。

　　（2）病人仰卧，头尽量后仰，鼻孔朝上，右手持涂抹过的滑润剂的导管与面部呈现垂直方向插入鼻孔，沿鼻底部出后鼻孔至咽腔。

　　（3）左手托住病人枕部，右手持导管，用耳倾听呼吸音，依据导管内的呼吸气流声的强弱，判断导管斜口端与声门之间的位置和距离。导管内不断呼出气体表示插管方向正确，趁病人吸气声门开大时，将导管缓缓推入声门，即有屏气咳嗽或导管内有较强呼吸音。如遇气流中断，应退管调整头位或左手按压喉结，再重插。

　　（4）如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部微向前屈再试插。

　　（5）如导管虽能推进，但呼出气流消失，为插入食管的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插入。

　　（6）有时经一侧鼻腔插管失败，可改由另一侧鼻腔或可顺利插入。

　　（7）如采用浅麻醉下插管，必须保留足够潮气量，依据呼出气流来判断导管前端对准声门的位置，诱导前麻黄素滴鼻。

　　五、困难气管插管的处理

　　1、经鼻腔盲探插管：经口腔不能显露喉头致插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。经反复插管仍然滑入食管者，可先保留一导管于食管内，然后经另一鼻孔再进行插管，往往可获成功。如应用特制塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率。

　　2、应用可调试喉镜片（如McCOY喉镜片），当放置会厌下时，可由镜柄处使顶端翘起，易于显露声

　　门。利用附有导向装置的气管导管，在插入过程中调节前端的位置，提高插管成功率。

　　3、借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将气管导管套在镜杆外面，然后按内窥镜操作原则将纤维喉

　　镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门，其后再沿镜杆将气管导管送入气管内。

　　4、经环甲膜穿刺置引导线插管法

　　（1）经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端拉出。

　　（2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～3cm即可。

　　（3）沿导线放置气管导管时易在会厌部受阻，需反复调节。操作时应轻柔，避免组织损伤。

　　（4）应用顶端带光源可塑性导管管芯，将管芯插入并越过气管导管，在插管过程中，利用管芯的可塑性和从颈部看到光点来指导插管方向。

　　六、注意事项

　　1、气管导管的选择应按病人年龄、性别、身材大小等决定。

　　2、插管时喉头应暴露良好，视野清楚，操作轻柔，防止损伤。

　　3、导管插入气管后，应检查两肺呼吸音是否正常，防止误入支气管，然后固定导管，防止滑脱，并同时吸引气管内分泌物，以期检查导管是否通畅，有无扭曲。

　　4、麻醉期应严密观察呼吸，检查钠石灰效果，防止二氧化碳蓄积，国产钠石灰一般可使用8h/1000g，如未超过应密封，并注明时间以待下次再用。

　　5、气管导管套囊内充气要适度，其内压一般不高于4kPa（30mmHg）长时间留置时，需4～6h作一次短时间的放气。

　　第二节 支气管内插管术

　　一、适应证

　　（1）支气管胸膜瘘和支气管断裂。

　　（2）湿肺、肺活动性出血、支气管扩张等。

　　（3）经支气管肺灌洗。

　　（4）一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道切除术（相对适应证）。

　　（5）单侧肺感染、脓肿及占位病变。

　　二、方法

　　1、双腔支气管插管

　　双腔导管的特点可使左右支气管的通气暂时隔开，既可健侧管腔通气，又可双侧同时施行麻醉和通气，并分别吸除其分泌物，增加麻醉中的安全。双腔管有两种：一种带一个隆突钩的左右两腔两个套囊的左侧（Calens）和右侧（White）的双腔管；另一种不带隆突钩的左右两腔两个套管的（即Robertshaw）双腔管，有F35、37、39三种规格。操作方法与气管插管或单腔支气管插管基本相同，不同之处：

　　（1）导管需良好滑润，头位尽量后仰，用直喉镜片和弯喉镜片均可。

　　（2）导管进入声门之前的位置（以Carlens双腔管为例）应是左侧管斜口指向会厌，隆突钩指向咽后壁；将左侧管端插入声门后，导管作逆时针旋转180°，使隆突钩转至声门的前端而滑入气管；隆突钩分别指向左右支气管，继续推进导管直到遇阻力、提示隆突钩已骑跨于隆突，左侧管已进入主支气管。

　　（3）气囊充气后听诊，分别钳夹一侧腔道，判定导管位置并固定。安置体位后，再行听诊确保导管位置无误。

　　（4）无隆突钩导管易于通过声门，根据深度及听诊确定导管位置。

　　2、单腔支气管内插管

　　用一单腔支气管导管插入健侧主支气管，进行单侧肺通气，适应于单侧肺切除手术。操作方法基本与经气管内插管相同，另须注意：

　　（1）插管前必须听诊两肺呼吸音，以作便插管后鉴别对照；

　　（2）单腔支气管需比气管插管长（32～36cm），管径细（F24～30），质地柔韧而有弹性。

　　（3）导管进入声门后斜面朝向准备插入一侧，使导管能贴该侧气管壁推入，一般以右主支气管较容易，如向左支气管插管遇有困难者，估计导管接近隆突时，将导管稍向逆时针方向旋转，并将病人头部转向左侧再作推进；

　　（4）插管后立即气囊充气，听诊两侧肺呼吸音，判断导管位置，正确无误后妥善固定；

　　（5）此后，有体位变动、病人呛咳后或移动身躯头颈，都应听诊，以防导管脱出或移位；

　　（6）当病侧支气管残端缝合完毕后，可边吸引边将导管退至气管，以减轻隆突刺激。

　　三、注意事项

　　1、插管时注意声门暴露良好，禁用暴力将隆突钩插入声门，以造成损伤。

　　2、插管后导管的位置必须正确，固定要牢，以免术中导管从支气管内滑出。

　　3、双腔管的管腔狭小，呼吸道阻力增加，术中合理使用辅助呼吸或控制呼吸，保证气体交换，防止二氧化碳蓄积。

　　4、采用单腔支气管导管勿插入过深，尤其是右侧支气管，防止阻塞上叶肺支气管开口。

　　5、术中应及时清除分泌物。

　　6、使用左侧双腔管作全肺切除时，于切开左总支气管之前，应将导管向总气管内退出，以免将导管的左侧分支切断。

　　7、注意防止插管和拔管时的并发症和意外。尤其气管导管误入食管，高血压及心动过速，拔管时呕吐误吸意外，气管萎陷窒息，拔管时心跳骤停。