目的 探讨B超引导下经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石术治疗肾铸型结石的疗效及技巧。方法 回顾性分析2009年7月～2010年4月在B超引导下应用经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石清石系统治疗肾铸型结石27例患者的临床资料，其中1例为盆腔异位肾铸型结石。结果 27例均成功建立F24皮肾通道，Ⅰ期完成手术。手术时间40～100 min,平均68 min。术中出血量30～150 ml，平均72 ml。23例结石一次完全取净，清石率85.2％，残留结石4例，其中泥沙样结石1例，残余小结石2例，行ESWL治疗后结石排净，1例因术中出血视野模糊导致残余结石较大(直径>2 cm)，行二次手术结石取净。住院时间9～12 d，平均10 d。全部病例随访1～9个月，无迟发性出血、严重感染等并发症。结论 B超引导下经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石清石系统治疗肾铸型结石,具有结石清除率高、手术时间短、出血少、并发症少等优点,成功建立通道是手术成功的关键,碎石及清石过程中要注意一定技巧。

　　腔内碎石设备的发展使经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)迅速取代传统开放手术，成为治疗上尿路结石的主流方法[1]。铸型结石具有取石困难、手术难以取净结石、术后复发率高等特点，因此铸型结石的治疗仍然是泌尿外科临床上的难点。Cyberwand双导管超声碎石清石系统对于处理铸型结石具有一定优势。我院自2009年7月～2010年4月对27例肾铸型结石患者应用B超引导下经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石清石系统治疗，取得满意疗效，现报告如下。

　　1、资料与方法

　　（1）临床资料

　　本组27例，男19，女8例，年龄39～68岁，平均45.2岁。左肾16例，右肾11例。其中1例女性患者为盆腔异位肾合并铸型结石。结石大小：3.0cm*2.5cm*2.5cm～6.0cm*4.5cm*3.0 cm。伴患肾积水16例，均为轻度积水，无积水11例。5例曾有肾切开取石手术史。病程4个月～11年，18例曾行ESWL治疗，效果不明显。术前均行超声、IVU及CT明确结石大小及位置。合并泌尿系感染18例，行尿细菌培养及药敏试验，应用敏感抗生素纠正感染。合并糖尿病患者9例，高血压19例，冠心病6例，15例入院前口服阿司匹林，术前停用至少1周。

　　（2）手术方法

　　在连续硬膜外麻醉下，先取截石位，患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管，改俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成低拱形。术中采用B超定位，经输尿管导管连续灌注生理盐水建立“人工肾积水”。穿刺点选择第12肋下或第11肋间与腋后线或腋中线交界处，用18G穿刺针穿刺，见尿液溢出，置入专用导丝，以筋膜扩张器递增扩张至F16，再应用套叠式金属扩张器扩张至F21，推入F24专用鞘，置入肾镜，应用灌注泵持续灌注生理盐水，肾镜观察并寻找结石。应用Cyberwand双导管超声碎石系统将视野内可见结石粉碎并同步吸出，最后检查各肾盂、肾盏有无结石残留，术后常规留置F5双J管和F16硅胶肾造瘘管。1例盆腔异位肾铸型结石患者，取平卧位，超声引导下穿刺建立通道，Cyberwand双导管超声碎石系统将结石粉碎并同步吸出，术后留置造瘘管及双J管。术后复查KUB，阴性结石行CT检查，如有大的结石残留，5~7天后二期碎石或辅助体外冲击波碎石；若无大的结石残留后则试行闭管，若无腰部憋胀及痛感后，则拔除造瘘管，术后1~2周门诊复查拔除双J管。

　　2、结果

　　27例均成功建立F24皮肾通道，Ⅰ期完成手术。手术时间40～100 min,平均68 min。术中出血量30～150 ml，平均72 ml。23例（包括1例盆腔异位肾患者）结石一次完全取净，清石率85.2％，残留结石4例，其中泥沙样结石1例，残余小结石2例，行ESWL治疗后结石排净，1例因术中出血视野模糊导致残余结石较大(直径>2 cm)，行二次手术结石取净。住院时间9～12 d，平均10 d。全部病例随访1～9个月，无迟发性出血、严重感染等并发症。

　　3、讨论

　　经皮肾镜气压弹道碎石、超声碎石及气压弹道联合超声碎石是目前治疗上尿路结石的有效手段[2]。Cyberwand双导管超声碎石系统是一种新型腔内碎石设备，其应用于临床对于复杂、大体积、高硬度肾结石的处理具有明显优势。

　　（1） Cyberwand双导管超声碎石清石系统的特点

　　Cyberwand双导管超声碎石清石系统由内外两支导管组成，使用单一超声能源，同心结构使外导管能在内导管上自由滑动，能够迅速有效地击碎各种结石，内导管中空，排石空间大，碎石和清石同时完成，标准外径，适用于多种肾镜[3]。Kim等[4]通过体外模型进行碎石试验发现，经皮肾镜双导管超声碎石清石系统穿透相同厚度及硬度结石的速度是超声碎石的两倍，对那些如果应用其他碎石工具可能需要分次手术、复杂、坚硬的结石，碎石效率超强。系统的负压吸引装置不仅能及时清除结石碎屑，而且使肾集合系统保持处于低压状态，尤其对于处理感染性结石更具优势，可减少细菌及毒素入血引起感染的机会，本组18例术前合并不同程度泌尿系感染，术前积极抗炎治疗结合负压吸引，术后仅7例出现发热，无严重感染病例出现。

　　（2）经皮肾通道建立的经验体会

　　经皮肾镜双导管超声碎石清石系统应用F24标准肾镜通道。建立良好的皮肾通道是手术成功的关键，通常穿刺点选择在11肋间至12肋下与腋后线至肩胛下线的交界处，穿刺中、下肾盏后组，并遵循穿刺点与结石距离最近的原则[5]。我们体会，在穿刺过程中，穿刺针应在B超引导下指向目标肾盏，径路应与目标肾盏长轴平行并尽量远离肾柱，避免斜穿肾柱造成大出血[6]。建立通道过程中，应用筋膜扩张器扩张至F16并留置F16薄皮鞘，如不能确定穿刺是否到位，可先应用输尿管镜观察通道深浅及位置，如通道到位，则可置入金属扩张器继续扩张通道，如通道尚未到位，可在输尿管镜观察下进行微调，一般能调至理想状态，如仍不满意则重新穿刺建立通道。本组27例均成功建立通道，在此过程中，7例不能确定穿刺是否到位，应用输尿管镜观察，5例通道稍浅，在输尿管镜监视下将薄皮鞘送入合适位置，2例位置欠佳而重新穿刺建立通道。

　　（3）碎石、清石过程中的技巧

　　在手术过程中为达到提高碎石、清石效率的目的，我们体会应注意以下技巧：①碎石时应遵循先周边后中央的原则，防止大结石被碎成小块结石后被冲散，造成结石残留以及结石锐利边缘刺破肾盂粘膜造成出血。对于肾盂输尿管连接部结石应在最后清除，避免将结石冲入输尿管给清除结石造成困难。②对于肾盏结石合并盏颈狭窄者，可将探杆放至盏口接触结石将结石粉碎并吸出，避免强行进镜撕裂盏颈造成出血。③清石过程中，镜体摆动角度不应太大，避免撕裂肾实质造成大出血，必要时建立多通道[7]。④对于可望而探杆不可及的结石，必要时可通过拍击患者腰部使结石位置变化，部分结石可移动至可及部位；还可通过改变手术床的角度，使结石移动至可及范围内；此外，应用取石钳适当调整结石位置也能起到事半功倍的效果。

　　综上所述，B超引导下经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石清石系统治疗肾铸型结石,具有结石清除率高、手术时间短、出血少、并发症少等优点,成功建立通道是手术成功的关键,碎石及清石过程中要注意一定技巧。