恩替卡韦是目前乙肝口服药物之中最好一个抗病毒药物(主要指耐药风险最低)，当然也是目前市场上最贵的一个口服抗病毒药物，近期由于国产仿制品上市，价格便宜了不少，患者很多用上这个药物，用的人群也变得越来越多，这里我就恩替卡韦使用方法和注意问题说一下，以免造成使用误差，造成病情恶化。

　　首先说一下这个药的优点(在没有TDF上市的情况下)：

　　1、抗病毒作用最强
是目前抗病毒能力最强的一个抗病毒药，抑制病毒能力高于阿德福韦近10倍以上，因此适合所有病毒载量不同的人群，大部分患者能够在6个月内病毒快速转阴，因此控制病情能力最强。

　　2、耐药风险最低
耐药(也就是病毒变异)是所有口服抗病毒药共同的缺点，包括恩替卡韦。但恩替卡韦是目前所有抗病毒药物中耐药最低，最不容易出现病毒变异，6年耐药风险仅有1.2％，非常鼓舞人心。到目前为止，这药上市以来，在我本人主动处方数百例乙肝患者，没有发现1例耐药的，当然可能与本人把握适应症严格有关。主要由于本药耐药屏障最高，降低病毒能力最强的缘故，尤其适合长期用药，不能停药的患者，包括年龄较大，有合并症，免疫力底下，肝硬化腹水等人群。

　　3、副作用低下
恩替卡韦副作用较低，胃肠道反应很低，能够长期耐受。前些年认为恩替卡韦可以导致肿瘤的发生，到目前为止还没有证据表明有这样的作用，当然孕妇禁忌使用。

　　4、适用人群范围广
适合所有成年人群，不需要生育和长期治疗人群，尤其在S2以上，肝功正常的，经济条件较好的人群。控制肝硬化进展，抑制肝癌的发生效果都不错。

　　其次说一下缺点：

　　1、价格昂贵
不管国产还是进口，都比较贵。如果服药到5~8年以上，将是一个比较大的开支，尤其对于贫穷的肝病患者来说。因此经济条件较差的人群不要考虑用这个药，一般情况下，用药之间不容许来回互换：主要因为目前抗病药物有限，多次换药很容易造成耐药，停药又会造成肝脏恶化，没药可用才是最大的麻烦，一定量力而行。

　　2、服用不便
要求空腹服用，一般不要和食物，茶水或者其他药物联合服用，服用此药前后空腹4小时。有时候这也可以变成优点，可以让患者养成良好生活习惯，烟酒戒掉，这对肝病患者太需要了。

　　3、血清转换率较低
从目前国际研究看，这个药血清转换率好像比较低，造成想短期停药(3-5年)比较困难，我的患者也是这样，因此这个药更适合长期维持治疗较好。当然如果出现E抗原血清转换，表面抗原降低或者病毒长期阴转(CCCDNA耗竭)，也是可以停药的。如果没有经济压力，如果长期服用，由于耐药风险最低，出现cccDNA耗竭可能性是几种药最大的，远期停药(5-8年以上)几率可能比较大的。

　　4、ALT反复或者应答不佳人群较大
服用该药后容易出现ALT升高，可能由于该药抗病毒能力较强缘故，但一般都属于一过性升高，2-3个月一般可以自动正常。停药后象其他抗病毒药一样，也会肝功能恶化。应答不佳人群也较多：服用3个月无效建议换药;服用1年应答不佳，建议加倍使用或者加用ADV。一般不要用于重型肝炎患者(2011美肝会提出新观点)。

　　综合所述，恩替卡韦的适应症：

　　1、经济条件较好的，已婚已育人群

　　2、肝硬化人群，尤其是肝功能正常的人群。

　　3、需要长期服药的人群，不能停药的人群，包括免疫力低下，有合并症等人群

　　4、阿德福韦酯耐药的人群

　　恩替卡韦的副作用

　　其实的在恩替卡韦的说明书已经有详细的说明，建议患友再使用恩替卡韦使用这个药物之前一定仔细阅读。那么关于说明书有几个重要的问题这里我在说明一下。

　　1、关于肿瘤发生的问题：由于在动物实验中，发现有致瘤作用，经过7-8年国际多中心的研究发现，这个副作用基本可以否定了。

　　2、关于出现肾脏损伤，CK和乳酸升高的问题：肾脏损伤基本少见，远低于ADV;CK升高也低于TBV和LAM;乳酸升高和肌肉溶解，无力等极少见并发症是几种核苷类药物共有的现象，这里也包括TBV，LAM和ADV等，但总体发生率较低，但在HIV患者可能多见一些，主要原因与人体线粒体损伤相关。

　　3、关于其他反应，如脱发，胃肠道反应均少见。

　　4、不容易忽略的副作用：
就是没有达到停药标准，自行停药或者间断停药的问题，比较常见，可能会导致肝炎反复发作和肝衰竭的发生，这个比例远比其他那些副作用出现的概率高，这个一定要注意，尤其是合并肝硬化的患者。

　　5、使用过LAM或者ADV等其他药物后，更换至ETV，会较大影响ETV疗效。如果需要更换，越早越好。

　　6、这个药在动物实验中有对胎儿畸形的风险，一般不容许在孕妇使用;当然男方能否使用后怀孕，国际上没有专家共识，但有一点，肯定比女方影响小，当然还是安全是第一位。

　　恩替卡韦的联合治疗:

　　1、恩替卡韦联合干扰素治疗：
初始联合干扰素，可以使病毒转阴率有较大的提高，但总体血清转换提高有限，病人获益相对有限，因此没有被国内外任何乙肝指南推荐。但如何序贯联合，目前还是国内外研究方向，也没有形成一致意见。

　　2、恩替卡韦联合ADV：对于ADV或者ETV耐药或者应答不佳的人群，国内外一致推荐有效的补救治疗方案。

　　3、ETV联合TBV或LAM：目前这种联合都不能增加疗效，并能增加副作用和耐药，一般都不推荐。