上尿路上皮细胞癌的疾病特点

　　临床表现：

　　上尿路上皮细胞癌的早期临床表现不明显，往往为反复发作的全程无痛性肉眼血尿，少数患者无血尿症状或伴有患侧腰背部疼痛、腹部包块，晚期可有消瘦、乏力、食欲缺乏等。腰痛多为血块通过输尿管或肿瘤侵及腹膜后组织引起，尿道刺激征出现多伴膀胱肿瘤。

　　上尿路尿路上皮细胞癌包括肾集合系统癌和输尿管癌，占整个尿路上皮肿瘤的5％。肾盂癌相对多见，发生率为输尿管癌的3-4倍。输尿管癌常发生于下段75％，中段20％，上段5％。

　　上尿路上皮细胞癌在60岁后发生率逐渐增高，高峰年龄为70-80岁，国内女性患病比例稍多于男性。目前明确的致病危险因素主要是烟草(吸烟，包括二手烟)和职业暴露：化工行业的乙萘胺，联苯胺等(潜伏期7-20年);其他原因不明。

　　上尿路上皮细胞癌与膀胱癌的关系：尿路上皮细胞癌具有多中心性(多病灶和多部位特点)

　　1、17％合并膀胱癌;

　　2、 所有上尿路上皮细胞癌的膀胱癌发生率为22-47％，对侧上尿路患细胞癌的为2-6％;

　　3、上尿路上皮细胞癌在诊断时60％为浸润性;而膀胱癌在诊断时15-25％为浸润性。

　　因此，上尿路上皮细胞癌在诊断和随访时不要忽视是否合并膀胱癌/膀胱癌的新发。

　　上尿路上皮细胞癌的术前诊断及治疗方法

　　影像学检查：

　　1、B超：无创，无辐射，便宜，是常用筛查手段，能发现肿瘤引起的肾盂输尿管扩张积水等间接征象，鉴别肾脏、膀胱病变及阴性结石。 缺点：易收气体干扰，输尿管显影不良。

　　2、CT：有助于诊断及分期;CTU：显示肿块部位、范围，表现为肾盂内占位，输尿管不规则增厚，管腔狭窄及梗阻上方积水，输尿管外浸润、远处转移等。

　　3、MRI： 无辐射，无肾功能损伤，能显示输尿管腔大小、病变部位、及范围;表现：输尿管突然截断，梗阻部位发现腔内或突出腔外软组织肿块。缺点：MRU:上尿路扩张不明显时，意义不大。

　　4、静脉肾盂造影(IVU):早期未完全梗阻时表现为充盈缺损、肾积水,能显示双肾形态和功能，及肿瘤形态。缺点：梗阻严重时患侧不显影，价值有限。

　　5、逆行肾盂输尿管造影：显示肿瘤形态、大小、部位;输尿管癌表现：“梭形”、“尿嘴”样不规则充盈缺损或经典的“高脚杯”征。插管同时能收集尿液进行脱落细胞学检查

　　6、PET/CT：敏感性和特异性分别为92.9％和100％，优于IVU和CT;但病例少，费用高。

　　细胞学检查

　　1、尿脱落细胞学检查：对上尿路上皮细胞癌的临床定性诊断具有用重要价值，具有操作简便、无创、特异性高的优点，但敏感性低。最近采用液基薄层细胞制片技术(TCT)能提高准确性。输尿管插管收集尿液及输尿管刷能提高检查敏感性。

　　收集尿液注意事项：

　　应收集新鲜晨尿200-300ml，2-3小时内送检验。尽量避免过夜晨尿，因尿液在膀胱内时间过长会导致脱落肿瘤细胞肿胀变性，影响结果判读准确性。

　　2、尿荧光原位杂交技术(尿FISH): 敏感性高，特异性低，缺点：不能定性诊断,假阳性高，费用高，目前尚不能在基层医院推广普及。

　　输尿管镜检：是诊断上尿路上皮细胞癌的金标准。

　　膀胱镜和输尿管镜检查能发现合并的膀胱癌病灶，直接观察输尿管腔内情况，能发现早期和影像学不能检出的肿瘤。受一定技术和设备限制，费用高，属有创检查，不易作为常规检查方法。

　　治疗：手术治疗上尿路上皮细胞癌的最好方法。

　　手术范围应根据患者的身体状况、对侧肾功能、肿瘤部位及生长方式、分期、分级来确定。对于高分期、高级别的肿瘤应行患侧肾、输尿管切除术+膀胱袖套状切除术(半尿路)，对于对侧肾功能不全、孤立肾或双侧肿瘤时，选择保留肾脏手术，但术后应严密随访。

　　半尿路手术由于需切除器官，手术范围大，损伤大，术后患者恢复时间长，临床医师在选择该项手术方式前往往非常慎重，对于术前明确的定性诊断显得尤为重要。上尿路上皮细胞癌的治疗方法以手术为主，辅以化疗和放射治疗，术后定期膀胱灌药治疗.

　　手术方法有开放手术和腹腔镜微创技术

　　腹腔镜肾、输尿管、膀胱袖状根治性切除术的手术效果与开放手术相同。具于创伤小、恢复快，并发症少等优点，但腹腔镜设备和技术要求高。本人已完成多例腹腔镜下肾根治性切除术、肾部分切除术、上尿路细胞癌根治性切除术等腹腔镜手术，手术技术娴熟。