甲状腺疾病与妊娠问答河南中医学院第一附属医院内分泌科冯志海

　　问：为什么我在怀孕或分娩时期，发生甲状腺疾病的危险性会增大？

　　答：怀孕期间，甲状腺及其产生的甲状腺激素水平发生变化，可能会发生甲状腺功能减退等甲状腺疾病。碘缺乏也是一个引发甲状腺疾病的因素，因为怀孕和哺乳期间对碘的需要量增加。其它引起甲状腺疾病的原因包括桥本甲状腺炎，这是一种自身免疫性甲状腺疾病，由免疫系统异常攻击和破坏甲状腺细胞造成。

　　问：我在怀孕期间每隔多久应检查甲状腺？

　　答：推荐至少在确定怀孕的时候要检查一次甲状腺功能。对于那些已经在治疗中的甲状腺疾病患者，怀孕期间每隔6-8周要检查一次甲状腺功能，以确保母体的甲状腺功能正常。

　　问：如果我得了甲状腺疾病，对胎儿有什么影响？

　　答：如果甲状腺疾病没有得到及时的诊断和治疗，可能会对胎儿造成不良影响。如患有甲减，如果没有得到及时治疗，有可能会影响胎儿的智力发育。因此，定期检查甲状腺功能非常重要。

　　问：如果我得了甲状腺疾病，我的孩子会得甲亢或甲减吗？

　　答：母亲有甲状腺疾病的话，其后代中大约有一半左右可能会在长大后得甲状腺疾病。因此，患有甲状腺疾病的母亲和她们的孩子都应该了解甲状腺疾病的症状和体征，定期检查甲状腺，这一点至关重要。

　　问：为什么碘摄入量如此重要？

　　答：碘是合成甲状腺激素的重要成分，而甲状腺激素是机体正常运转所必需的。在怀孕头10-12周，胎儿所需要的甲状腺激素完全依赖于母亲。之后，胎儿能够自己合成甲状腺激素。但是，胎儿仍然依赖于母亲来保证其充足的碘水平。

　　问：我每天应当摄入多少碘？

　　答：成年女性每天应当摄入150微克碘。怀孕和哺乳期间，碘摄入量应当增加到250微克/天。

　　问：我需要在分娩后继续检查甲状腺吗？

　　答：大约有7%的女性在分娩后的1年之内出现甲状腺功能异常，即产后甲状腺炎（PPT），因此，初为人母者应当了解这一疾病，当有疾病症状出现时，需要进行甲状腺的相关检查。

  问：妊娠后如何判断其甲状腺功能？

  答：妊娠早期（1-12 周）TSH 0.1-2.5、妊娠中期（13-27 周）TSH 0.2-3.0、妊娠晚期（28-40 周）TSH 0.3-3.0。在妊娠 10 周左右，FT3 和 FT4 水平轻度高于非妊娠水平 (5% -10 %)；随着妊娠进展，FT3 和 FT4 水平逐渐下降，在妊娠后期，参考值低于非妊娠参考值 10% -30 %。

    血清 TT4 和 TT3 在妊娠早期上升。从妊娠早期的后段开始，TT3、TT4 保持稳定，在妊娠中期及晚期，其参考范围接近非妊娠参考值的 1.5 倍。这是妊娠期雌激素升高刺激 TBG 增加所致。

 问：妊娠期 促甲状腺素（TSH ）高于多少需要服用左旋甲状腺素片？

 答： 前三月 TSH＞2.5mIU/L，3 月后＞3.0mIU/L，就需要补充左旋甲状腺素片治疗。

 问：甲减妇女，孕前维持 TSH 3-4 左右，孕后需要优甲乐加量吗？答：妊娠前确诊甲减，调整 L-T4 剂量，TSH＜2.5 再怀孕；根据 TSH 的数值，一般需要增加剂量。

 问 ：妊娠合并桥本，什么情况下会建议终止妊娠？继续妊娠的话，需要少碘饮食吗？

  答：桥本不影响妊娠，定期复查积极预防甲减，不需要少碘饮食。

 问：妊娠期甲减，如何确定 LT4 起始剂量？药物有无副作用？

  答：达标的时间越早越好（最好在妊娠 8 周之内）。 L-T4 起始剂量参考： 妊娠特异参考值＜TSH ≤ 8.0mIU/L，L-T4 起始剂量 50ug/d（ 1 片）；8.0mIU/L＜TSH ≤ 10.0mIU/L，L-T4 起始剂量 75ug/d（1 片半）；TSH＞10.0mIU/L，L-T4 起始剂量 100ug/d（2 片）。合适剂量的药物无副作用。

    问：哺乳期甲亢选用丙基硫氧咪定还是甲硫咪唑？为什么？

    答：哺乳期使用 PTU 300 mg/天或 MMI 20-30 mg/天对婴儿脑发育没有明显影响，应当监测婴儿的甲状腺功能。 MMI 首选， PTU 因肝毒性，二线药物。 哺乳完毕后服 ATD，间隔 3-4 小时再行下一次哺乳。 监测胎儿甲状腺功能。

 问：妊娠合并甲状腺疾病时，TSH 等处于临界时如何处理？

 答： 动态观察，每 2-4 周复查。

 问：妊娠期甲减用药与停药指征以及复查周期是多长时间？

 答： L-T4 为首选替代治疗药物，不建议用干甲状腺素片。

L-T4 治疗细节： 妊娠前确诊甲减，调整 L-T4 剂量，TSH＜2.5 再怀孕； 妊娠期间，L-T4 剂量较非妊娠时增加 25%-30%； 妊娠期间诊断甲减，即刻治疗； 依据 TSH，调整 L-T4 剂量 L-T4 治疗目标值： 妊娠早期（1-12 周）TSH 0.1-2.5、妊娠中期（13-27 周）TSH 0.2-3.0、妊娠晚期（28-40 周）TSH 0.3-3.0。 如果调整 L-T4 剂量，每 2-4 周测定 TSH； 达标的时间越早越好（最好在妊娠 8 周之内）； TSH 达标以后，每 4 周监测 TSH、FT4 和 TT4； L-T4 早晨空腹服用，服用 1 小时后进早餐。

停药：妊娠前确诊甲减，产后继续用药；妊娠前无甲减，妊娠期发现亚临床甲减，产后可直接停药。

 问：妊娠期甲亢如何调整药物的剂量？

 答：妊娠期甲亢的药物治疗（1）最大剂量 PTU 50-300 mg/天，或 MMI 5-15 mg/天。 （2）治疗初期每 2 周查甲功，以后延长至 2-4 周一次临床症状和甲状腺功能改善，ATD 的剂量应当减半，多数患者在 3-8 周甲功恢复正常（3） 当患者依赖最小剂量的 ATD（PTU 50 mg/天或 MMI 5 mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药。 目前主张维持治疗至妊娠 32 周，避免复发。（4）如果复发可以再次用 ATD 治疗 。

妊娠期甲亢的药物治疗目标（1）尽小 ATD 剂量；（2）尽快控制症状；（3）尽早甲功正常，血清 FT4 接近或轻度高于正常值上限；（4）TSH 水平不能作为甲亢治疗时的监测指标；（5）保证母亲和胎儿无并发症发生不用： ATD 与-LT4 联合使用（阻断―替代治疗）合用 L-T4 后，ATD 控制甲亢的剂量需要增加，导致胎儿出现甲减，所以妊娠期甲亢不推荐合并使用 L-T4 。

 问：心得安这类药物在甲亢患者妊娠期及哺乳期都是禁用的么？

 答： 慎用。普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，患病率为24.4%，正常人5.5%；长期使用可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、新生儿低血糖症等并发症，故应权衡利弊、慎重使用。