孙桂华教授河南中医学院第一附属医院内分泌科岳新
安徽医科大学第一附属医院内分泌科

1、 历史和现状
糖尿病的饮食疗法是治疗糖尿病的重要措施，是治疗糖尿病时所谓五架马车（饮食、药物、运动、教育、检测）组成之一。但是它的地位经常被置于辅助地位。近一个世纪以来，药物治疗尤为盛行。回顾历史，饮食构成远在公元前古埃及采用高碳水化合物治疗，沿袭到公元后多个世纪。1797年John Rolllo提出低碳水化合物、高蛋白质、高脂肪热卡的方案，1912年Fredenrich M. Allen提出三者均低的方案。但自1940年美国糖尿病学会（ADA）再一次提出高碳水化合物、低蛋白质、高脂肪热量方案。此后，ADA对碳水化合物的组分由40%升到45%，脂肪由40%降到35%。1986年以后定为<60%。蛋白质10-20%不变，脂肪减少到<30%。我国居民的饮食以碳水化合物为主要成份。糖尿病患者的饮食也以碳水化合物为主要热量来源。< span="">
2002年发行的由亚洲－太平洋地区2型糖尿病政策组制订的《2型糖尿病实用目标与治疗》中《营养原则》一栏中提出适当控制体重，总热量的25%-30%应来自脂肪和油料；碳水化合物所提供热量应占总量的55%-65%；蛋白质不应超过需要量――不多于总热量的15%。2004年发行的《中国糖尿病防治指南》中指出膳食总热量的20%-30%应来自脂肪和油料；碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%-65%；蛋白质不应超过需要量，即不多于总热量的15%。2006年美国糖尿病学会的“实用临床建议”中对医学营养治疗（MNT）中，对碳水化合物定了一个范围45%-65%。在此建议中明确提出，对糖尿病病人不推荐用低糖饮食，认为DM病人不能将碳水化合物（糖类）限制在每日130g以下。美国糖尿病学会2007年版糖尿病诊疗标准中MNT建议：对糖尿病与肥胖治疗强调改变生活方式，包括教育，减少能量和脂肪摄入（<30%总能量）、规律的体力活动能减少原体重的5%-7%。脂肪摄入，饱和脂肪摄入在总热量中<7%，尽量少用反式脂肪；用计算、食品交换份或经验估算监测碳水化合物量仍是血糖控制达标的关键，不推荐用低碳水化合饮食（限制碳水化合物<130g/d）治疗超重/肥胖。2007年ADA建议比以往的建议有所改进，但仍然主张高碳水化合物、低脂肪、低蛋白质热量的方案，对低碳水化合物饮食方法不予采纳。然而，近年来在美国社会上已流行着低碳水化合物，高脂肪、高蛋白质热量膳食方式来减肥和治疗糖尿病，这是值得世人注目的新变化。
2、 革新与效应
在英国，由于肥胖病人较多，早在三十年前已予以重视，当时认为肥胖是由于多进食脂肪引起的。1977年，美国参议院发表了“美国膳食目标”，要求人们减少脂肪的摄入量，少吃肉类，多吃米面食。后来，美国农业部提出“低脂高糖指南宝塔”。糖和精制的碳水化合物的摄入量增多，脂肪的摄入受到限制。但是，经过三十年的实践，美国的肥胖者不仅未见减少，而是逐年增加，糖尿病患者也随同大幅度增加，并出现儿童糖尿患者激增。使克利夫（T. L. Cleave）的20年法则得到验证。克利夫于1974年编著的《糖的疾病》中认为一旦当他人的饮食中引入精制的糖类（碳水化合物），替代他们原来的食物，那么在20年内糖尿病和心脏疾病就会在人群中出现，在40年内，这些疾病就会扩散。美国人的饮食结构的改变造成一场噩梦，而且波及全球，肥胖和代谢综合征已在全球蔓延成灾。对此后果，许多美国有识之士高度关注。心血管学术家阿特金斯（Robert C.AKins）早在1972年出版了他的第一本著作《阿特金斯医生的饮食革命》中首先提出了他的饮食新概念，与传统的低热量、低脂肪、高糖的饮食不同，认为热量和脂肪不是肥胖的决定因素，主张高蛋白、低糖类（碳水化合物）的饮食方式。在阿特金斯的《抗衰老饮食》（2001）一书中说到，今天美国有1500万糖尿病患者，可能还有4倍于这个数目的人有前驱糖尿病。胰岛素抵抗是其主要因素，这又与摄入精制糖类食物有关。饮食和肥胖、糖尿病和心脏病联系在一起，特别是糖类食物。他认为精制的糖类食物实际上是历史上最大的尚未被承认的引起死亡的原因。因此，在他的饮食方案中极力主张低糖原则。他认为血糖水平因糖类而不稳定，它基本上不受蛋白质的影响，而且它被食物脂肪和油脂所稳定。如果你有血糖不稳定问题，低糖类和适度高脂肪的饮食可能帮助使之正常。美国哈佛大学营养学系主任维里特（Walter Willett）教授、哈佛大学医学院教授、美国临床营养协会前会长布兰克波恩（George Blouchburn）与华盛顿大学人体营养中心主任、北美肥胖研究协会前主席克莱因（Sam Klein）教授等人，多年来从事低碳水化合物饮食的研究。于2000年前后，美国科学家提出了具有重要意义的低碳水化合物营养补充的健康饮食观念和哈佛健康膳食宝塔，它把精制米面从美国农业部膳食宝塔的塔底放到了塔顶。哈佛的这些科学家认为精制白米、白面包和面条等不但不能作为主要热量来源（占55%-65%）；相反，这些食物可以称为垃圾食品，需要避免或严格控制。用这种低碳水化合物饮食来治疗肥胖、糖尿病可取得显著的效果。用这种饮食疗法来治疗糖尿病的主要原理是无糖低碳水化合物和营养补充，通过减少糖和精制碳水化合物的摄入，补充糖尿病人最缺乏的多种营养元素，达到降低餐后血糖，减少胰岛细胞负荷，减少血糖波动，恢复营养平衡，从而修复已经受损的胰岛细胞，提高机体抗氧化、清除自由基的能力，以降低胰岛素抵抗，恢复胰岛细胞功能。同时辅以合理的锻炼，可以取得血糖控制及营养平衡。有可能不用或停用降血糖药物，包括口服降血糖药物或注射胰岛素。
最近，国外许多学者发现高蛋白、高脂肪、低糖类饮食不但不会增加肥胖的胰岛素抵抗的糖尿病患者的体重，反而能降低他们的体重，改善他们的血糖、血脂、以及对胰岛素的敏感性。低糖类、高蛋白饮食（LC/HP）是当前国外比较流行的另一种减肥饮食，它是指一天中糖类的摄入总量<35g或<20%-30%，而对脂肪无特殊限制。近年来一些研究报告也证实了低糖类饮食的有效性。如Nielsen等(2005)报告了他们的研究结果，将16个肥胖的2型糖尿病患者进行了低糖类饮食和高糖类饮食的比较研究，比较这两种不同饮食对患者血糖、体重的影响。研究者认为低糖类饮食治疗肥胖的2型糖尿病是有效的。Boden G（2005）也发表了低糖类、高蛋白质、高脂肪饮食对肥胖的2型糖尿病患者饮食、体重、能量摄取与消耗、血糖、胰岛素敏感性、以及血脂的影响。结果显示低糖类饮食可以使能量摄入下降，体重减少。24小时血糖波动在正常范围。平均HbA1c从7.3%下降到6.8%，对胰岛素敏感性提高75%，平均三酯酰甘油和胆固醇分别下降了35%和10%。笔者近来见到一例较年轻的肥胖的糖尿病患者（42岁，男性，体重85公斤），于2006年4月发现血糖明显增高，同时发现高血压，尿糖3+。自行采用无糖无碳水化合物、高蛋白质热量的饮食疗法。应诊的医生鉴于他血糖高、病情重，建议应用胰岛素泵加强疗法，未被患者接受。但是经此种单纯的无碳水化合物疗法治疗后，血糖很快下降、体重也较快下降。运动量增加不多。此后血糖稳定在正常范围内，饮食上称增添碳水化合物，量仍很少。现已历时一年半，仍未加用任何降血糖药物（口服药或注射胰岛素），血糖保持稳定，体型已接近正常，血压正常范围。笔者曾对一例男性2型糖尿病患者，仅以降低碳水化合物的摄入量，适当增加体力活动（运动）量，2月后血糖进入正常范围，且能长期保持稳定，原体形稍肥胖，经此处理后体重也有所下降。
从以上资料看，这种低碳水化合物，高蛋白质，高脂肪热量和适当补充营养素的饮食结构可认为是糖尿病治疗上一项革新，对2型糖尿病的肥胖患者是有益的，有可能不加用降血糖药物。当然，还应该有条件的选择病人，以保安全。所食用的脂肪也以有益于健康的脂肪为主，要进行选择。
3、 讨论与建议
我国患糖尿病人数近年来迅速增加，其中95%为2型糖尿病，且在未成年中发展。这些病人80%现有或有过肥胖。一般肥胖在先，糖尿病随后发生。因此，防止肥胖即可有效的防治2型糖尿病。国外，近年来无糖低碳水化合物的饮食疗法是防治肥胖的新的有效措施。用这种方法来防治2型糖尿病也理应有效。国外，已有为数较多的研究取得成效。国内尚少进行较大规模的研究，我们需要这方面实践经验。如果这种低碳水化合物疗法获得进一步证实及推广，则对糖尿病患者和社会带来巨大效益。现在治疗糖尿病的主流方式仍然以药物治疗为主，饮食治疗虽然一直被列为治疗糖尿病的基础，但非主导。美国2007年版糖尿病诊疗标准，有关2型糖尿病的代谢治疗程序示意图（图1）所列，一经诊断第一步处理就是：生活方式干预+二甲双胍。生活方式指饮食治疗和运动。此后，如果HbA1c≥7%，就要采用加胰岛素、或加磺脲类、或加格列酮类治疗。如果仍是HbA1c≥7%，则要进一步加强药物治疗。但是，如果低碳水化合物的饮食疗法对2型糖尿病有效，特别是肥胖者。那么一经诊断后是否可首先用饮食治疗和运动的方式来治疗及观察，二甲双胍是否可以先不用呢？这是值得探索的问题。根据国外已取得的经验是可以考虑的。即使HbA1c≥7%，对肥胖的2型糖尿病患者，如果无慢性并发症，条件许可时也是可以应用低碳水化合物的饮食疗法。当然，在国内尚缺乏应用此种饮食疗法的适应症的条列或细则，对这种疗法的饮食配方（适合我国国情及饮食习惯）也没有成熟的经验，需要我们去进行研究和制订。国内已有对膳食成份中低血糖生成指数的作用的报告，陈超刚等（2007）的《低血糖生成指数膳食对糖尿病者代谢和营养摄入状况的影响》，结论为低血糖生成指数（LGI）膳食可有效控制2型糖尿病患者的血糖、血脂水平，降低胰岛素抵抗和改善营养摄入状况。精制的糖类（碳水化合物）其生糖指数都比较高，国外的低碳水化合物的饮食构成中尽力避免这些精制的糖类食品，是有着充足的理由。我们可以把这二者结合起来了，制定我国的低碳水化合疗法的食谱，可能更适合我国的国情。期望在我国掀起一个研究和应用低碳水化合物新的饮食疗法于广大的2型糖尿病、肥胖症和代谢综合患者的热潮。为此提出几点建议：
A：关注低碳水化合物饮食疗法的进展和可行性。
B：对条件适合的2型糖尿病肥胖患者，谨慎地进行低碳水化合物的疗法的观察，积极累积经验。
C：在省内分泌糖尿病学会中筹建一个医学营养治疗组，针对糖尿病肥胖设计研究计划，进行交流和推广低碳水化合物疗法。