前言

胃癌是我国常见恶性肿瘤之一[1]。近年来，近侧胃癌在胃癌中的比例明显增加，根治性近端胃切除术与根治性全胃切除术均适用于近端胃癌，随着生活水平的提高，患者对术后生活质量的要求越来越高，近端胃部分切除术食管与残胃直接吻合，术后易发生返流性食管炎，术后患者须长期半卧位睡眠及服用抗反流药物，不仅增加了患者的经济负担，而且严重影响其生活质量。全胃切除术后患者营养恢复慢，体重下降明显，因此迫切需要寻找合理的消化道重建方法，提高患者术后生活质量及营养状况。本研究对根治性近端胃大部切除术后患者使用食管残胃间空肠间置术进行消化道重建，并与近端胃癌全胃切除ROUX-Y吻合术进行比较，观察患者手术时间、手术并发症，术后生活质量及营养状况的变化。河南省肿瘤医院普外科张斌

1 资料与方法

1.1 一般资料   选择河南省肿瘤医院普外一科2010年10月～2012年4月行根治性近侧胃大部切除食管残胃间空肠间置组（观察组32例）、全胃切除食管空肠ROUX-Y吻合组（对照组30例）的胃癌患者62例，本组62例患者,男46例,女16例；观察组年龄60.8±8.4岁，对照组年龄54.1.±11.2岁。术后病理及辅助治疗见表一。

表一术后病理情况pTNM分期

类别

Ⅰa

Ⅰb

Ⅱ

Ⅲa

Ⅲb

观察组(例)

5

9

12

6

0

对照组(例)

0

3

5

10

12

1.2 入组标准 近端胃根治术指证：(1)术前胃镜诊断肿瘤位于贲门Z线以下，胃底部或小弯侧，肿瘤局限于近端1/3胃；大小25px-100px，局限型，病理学检查证实为贲门胃底部腺癌。(2)CT提示胃体胃壁无明显增厚者；CT检查临床分期为cT1-3N0-1M0患者。（3）术中判断胃体未受浸润者；全胃切除指证：(1)术前胃镜诊断肿瘤位于贲门Z线以下，胃底部或胃体小弯侧，肿瘤范围大于近端1/3胃；浸润型胃癌，病理学检查证实为贲门胃体部腺癌。(2)CT提示胃体胃壁增厚者；CT检查临床分期为cT2-4N0-2M0患者。（3）术中判断胃体受浸润者或胃体上部癌。

1.3 治疗方法  静吸复合全身麻醉，取平卧体位。近端胃切除术空肠间置术组：采用上腹正中切口。标准D2或D2+方式行近端胃癌淋巴结清扫，清扫第1、2、3、4、5、7、8a、9组淋巴结，清扫第10、ll、12a、19组淋巴结，并注意保留胃网膜右血管弓，根治性切除含肿瘤组织在内的食管、胃组织后重建消化道。切除范围：下切除线距肿瘤下缘5cm切断胃，上切缘为贲门上4cm食管为上切除线。消化道重建方式（改良双通道空肠间置）：距屈氏韧带20-25cm处切断带血管弓远端空肠段经结肠后上提，远端空肠段与食管端侧吻合，距食管空肠吻合口下方约12-15cm处行空肠与残胃后壁侧侧吻合，然后距胃空肠吻合口30-35cm处行近端空肠与远端空肠侧侧吻合，如图1,2。   

  ←食管空肠吻合口   ←胃空肠吻合口  

图1 术中空肠间置吻合图                  图2 术后空肠间置上消化道造影

全胃切除术组：采用上腹正中切口。标准D2或D2+方式行近端胃癌淋巴结清扫，清扫第1、2、3、4、5、6、7、8a、9组淋巴结，清扫第10、ll、12a、19组淋巴结。切除范围：下切除线距幽门下2cm切断闭合十二指肠，上切缘为贲门上100px食管为上切除线。消化道重建：距屈氏韧带20-25cm处切断带血管弓远端空肠段经结肠前上提，远端空肠段与食管端侧吻合，距食管空肠吻合口下方约40-45cm处行近端空肠与远端空肠侧侧吻合。

1.4 观察指标 ⑴观察2组手术时间；手术风险：术后吻合口瘘，血液感染，导管相关感染，肺部感染，及术后2天，4天，6天SIRS发生率及C反应蛋白（CRP）情况，SIRS（全身炎症反应综合征 systemic inflammatory response syndrome，SIRS）判断标准：具有以下2项或＞2项：⑴体温＞38.0   ℃；⑵心率＞90次/min；⑶呼吸＞20次/min；⑷白细胞数＞12.0×109/L；

⑵术后3,6月体重变化情况，根据ESPEN营养风险筛查(NRS2002)评分：0分，营养状况正常；1分，近3月内体重下降>5%；2分，近2月内体重下降>5%；3分，近1月内体重下降>5%；

⑶术后3,6月生活质量情况（烧心反流症状严重程度评分），根据胃食管反流症状评分标准[2]对患者生活质量进行随访评价：1分，症状不明显，在医生提醒下发现；3分，症状明显，影响日常生活，偶尔服药；5分，症状非常明显，影响日常生活，需长期服药；2分，症状介于1分和3分之间；4分，症状介于3分和5分之间。

(4)术后3,6月肝功能前白蛋白变化情况（g/l）。

1.5 统计学处理   采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1.手术时间及手术风险情况。
　　 观察组手术时间163.9±15.4min，对照组手术时间136.5±17.5min，观察组较对照组手术时间延长，两组比较差异具有显著性(p<0.01)；两组患者术后并发症（吻合口瘘，血液感染，导管相关感染，肺部感染）情况比较，差异无统计学意义，两组患者发生吻合口瘘均为食管空肠吻合口瘘，且瘘口均小于5mm，并且引流通畅，经保守治疗7-10天后痊愈，全组无手术相关死亡病例发生。表二。< p="">

表二：手术时间及手术并发症情况

分组

手术时间

(±S,min)

吻合口瘘

血液感染

导管相

关感染

肺部感染

观察组

163.9±18.4

2/32

1/32

2/32

3/32

对照组

137.7±18.9

2/30

2/30

1/30

2/30

检验值(x2/t)

t =-6.5

---

---

---

---

P值

0.000

1.00

0.60

1.00

1.00

2.2两组术后2,4,6,天SIRS发生率及CRP情况，观察两组术后2,4,6,天SIRS发生率及CRP比较，均无统计学意义，见表三。

表三，2,4,6,天SIRS发生率及CRP检测情况

项 目

SIRS

CRP（±S, mg/l）

术后2d     4d         6d

术后2d           4d            6d

观察组（n=32）

9/32

0/32

0/32

111.3±41.4

70.4±35.3

43.6±18.0

对照组（n=30）

7/30

1/30

0/30

95.4±46.4

64.4±36.7

38.9±19.9

检验值(x2/t)

0.18

--

--

-1.39

-0.65

-0.95

P

0.67

0.48

--

0.17

0.52

0.34

2.3  术后3,6月前白蛋白变化情况，术后3,6月烧心反流严重程度评分及体重变化情况评分，两组患者术后3,6月前白蛋白值观察组明显高于对照组，比较差异具有显著性。两组患者术后体重变化情况评分，观察组明显低于对照组，两组比较差异具有显著性。两组患者术后3月烧心反流严重程度评分观察组与对照组比较差异无统计学意义，6月烧心反流严重程度评分观察组高于对照组，比较差异有统计学意义（P=0.04）；见表四。

表四，术后3,6月前白蛋白，烧心反流严重程度评分及体重变化情况评分

项 目

前白蛋白（±S）（g/l）

烧心反流评分（±S）

体重变化评分（±S）

术后3m       术后6m

  术后3m     术后6m

 术后3m      术后6m

观察组（n=32）

0.16±0.015

0.17±0.013

1.09±0.39

1.0±0.18

0.19±0.40

0.06±0.25

对照组（n=30）

0.15±0.015

0.16±0.015

0.97±0.18

0.9±0.31

1.9±0.99

1.4±0.97

检验值(t)

   -2.74

   -3.7

-1.6

-2.0

8.8

7.3

P

0.008

0.000

0.11

0.04

0.000

0.000

3.讨论

随着生活水平的提高，患者对生活质量的要求越来越高，对近端胃癌患者，根治性近端胃切除术与全胃切除术均适用于近端胃癌[3,4,5]，根治性近端胃切除术残胃食管吻合患者术后容易并发反流性食管炎，严重影响患者生活质量，空肠间置技术能减轻患者术后反流性食管炎的发生,成为近年研究热点[6,7]，全胃切除术后患者进食量减少，术后营养风险增高[8]。本研究对近端胃部分切除改良双通道空肠间置术和全胃切除食管空肠ROUX-Y吻合术两种消化道重建方法的术后并发症、术后营养状况（体重变化）、术后生活质量情况（胃食管反流情况）及术后前白蛋白的变化进行了对比研究。

空肠间置组与食管空肠ROUX-Y吻合术组比较：空肠间置术手术时间相对延长，两组比较差异具有显著性。且其吻合口增多，因此与食管空肠ROUX-Y吻合组比较其并发症发生几率应相对增加。我们观察了两组患者术后吻合口瘘，血液感染，导管相关感染，肺部感染情况比较，差异无统计学意义。原因在于本组患者均为吻合器吻合，且空肠胃吻合及空肠空肠吻合均为直视下吻合，且采用改良双通道空肠间置方法，避免了血管弓离短，缩短了手术时间，减少了空肠缺血发生，降低了吻合口瘘发生。本组发生4例吻合口瘘，瘘口均为食管空肠吻合口瘘，且瘘口均小于5mm，且术中引流管放置位置正确，确保了术后引流通畅，避免了严重感染发生，经保守治疗7-10天后痊愈，全组无手术相关死亡病例发生。因此准确精细的术中操作是降低手术风险的关键步骤。

CRP[9]是反应炎症感染和疗效的良好指标。本研究显示两组患者术后2，4，6天CRP检测值比较，及术后2,4,6,天SIRS发生率比较，差异均无统计学意义，提示空肠间置组手术时间虽略增加，但并未明显加重机体炎症反应，即手术风险并未增加。

空肠间置应用于近端胃切除术后预防胃食管反流，目前各家对间置空肠长度观点不一[10]，本研究将12cm-15cm空肠置于食管残胃间，能有效阻滞和缓冲消化液的反流。全胃切除术后亦发生反流症状，ROUX-Y吻合方式较好的解决了全胃切除术后反流问题。目前有学者[11]对比研究全胃切除患者空肠间置吻合组预防反流症状优于ROUX-Y吻合。本研究观察组术后3月烧心反流严重程度评分与对照组无差异，而术后6月反流程度高于对照组，两组比较差异具有显著性；但均不影响生活质量，考虑原因为观察组残胃尚有胃酸分泌，且间置空肠使食物进入残胃十二指肠，刺激了消化液的分泌，使营养物质的消化吸收更加完全的同时，胃酸分泌增加所致。间置空肠增加了残胃容量，患者术后进食量明显高于全胃切除组，观察组术后患者体重恢复优于对照组，临床观察全胃切除组体重均下降，术前肥胖患者术后体重下降更加明显。提示空肠间置组患者术后进食量优于全胃切除组。前白蛋白的检测可用于判断患者的营养状况，本研究观察术后3,6月前白蛋白值观察组均高于对照组。但两组患者前白蛋白值均低于正常参考值，提示胃癌术后患者进食量低于正常人水平。

根治性近侧胃大部切除、食管残胃间空肠间置术操作相对复杂，费时，围手术期潜在风险增加，且本组观察例数尚少，远期营养状况及生存疗效尚待观察，但该术式较好地解决了胃食管反流、胃容量缩小、生理途径改变等问题，术后体重及营养恢复较快，生活质量明显改善，具有一定的临床应用价值。对于中早期近端胃癌患者，适当保留部分胃有利于患者术后营养状况的恢复。对全胃切除患者，ROUX-Y吻合仍是一种较好的吻合方式。