赵玉洲 韩广森（河南省肿瘤医院，郑州450003）

《中华胃肠外科杂志》2011年10期

[摘要] 目的 探讨52例非梗阻性结肠脾曲癌患者的脾曲解剖分类、手术特点及疗效。方法 回顾性分析河南省肿瘤医院普外科2004年3月至2011年3月52例因结肠脾曲癌行根治性手术患者的临床病理资料，统计结肠脾曲解剖学类型，术中结肠吻合方式、淋巴结清扫情况、术后并发症及1，3，5年生存率。结果 本组52例患者结肠脾曲为系膜型者37例，游离型者5例，粘连型者10例。所有患者均进行根治性手术，12例患者行小肠前结肠吻合，40例患者行小肠后结肠吻合。淋巴结清扫15.4±4.1枚，其中阳性淋巴结3.6±2.5枚，共有5例患者发生术后并发症，本组病例术后1、3及5年生存率分别为92.3%、78.2%和60.1%。结论 根治性手术可使结肠脾曲肿瘤患者获得满意的5年生存率，解剖学类型是影响结肠吻合方式的重要影响因素，必要时经回肠后方吻合可有效保障结肠脾曲癌切除的范围，有助于手术根治性的提高。河南省肿瘤医院普外科赵玉洲

[关键词] 结肠肿瘤；脾曲结肠癌；生存率

Clinical Research of Non-obstructive Splenic Flexure Colon Cancer  (Analysis of 52 Patients)

ZHAO Yu-zhou，HAN Guang-sen，LI Zhi，REN Ying-kun ，LU Chao-min，GU Yan-hui

（Henan tumor hospital，Zhengzhou，450003）
【Abstract】 Objective: To investigate the types of splenic flexure, operative characters and survival rate of 52 non-obstructive splenic flexure colon cancer patients. Method: Clinical data on 52 patients with non-obstructive splenic flexure colon cancer were collected retrospectively from to mar 2004 to mar 2011 in general surgery of Hernan tumor hospital. The clinical data of types of splenic flexure, anastomosis way, lymph node of resection, complication and  1, 3, 5 years survival rate. Results: There are 37 patients of regular type, 5 of mobile type，and 10 of adhesive type. All patients received radical operation. 12 cases received pre small intestine anastomosis, while 40 patients taken retro ileum anastomosis. The total number of lymph node dissection is 15.4±4.1, and the positive lymph node dissection is 2.5±3.6, 5 cases of complication, The 1,3 and 5-year survival rates were 92.3%,68.2% and 40.1 % respectively. Conclusions: Radical resection can provide a satisfying survival rates for splenic flexure colon cancer patients. The anatomy of splenic flexure effects the way of anastomosis. Retro ileum anastomosis is a simple and effective method for reconstruction with the radical resection of the tumor.

【Key words】：Colon Cancer；Splenic Flexure Colon Cancer; Survival Rate

结肠癌的发病率逐年上升[1]，根治性手术是提高脾曲结肠癌生存率的重要手段，但临床上关于结肠脾曲癌外科治疗的报道较少。如何安全有效的完成脾曲结肠癌的根治性手术是外科医生探讨的热点之一。我们总结2004年3月至2011年3月河南省肿瘤医院普外科共计52例结肠脾曲癌患者的解剖学及手术特点和生存情况，对其进行回顾性研究，现报道如下：

一、资料与方法

1．病例资料：本组52例脾曲结肠癌患者中男性29例，女性23例，年龄26~73（平均58.2）岁。肿瘤直径例≤5cm23例，＞5cm29例。cTNM分期，I期 1例，II期25例，III期32例。所有患者未行任何术前放化疗治疗，术后III期患者予以奥沙利铂联合氟尿嘧啶化疗6~8个周期。

2．手术方法：

①采用正中或左侧旁正中切口进腹，探查明确无远处转移, 肿瘤可行根治性切除，记录结肠脾曲解剖学形态（图1，2，3）。②在横结肠预切点切断大网膜，上方至胃网膜血管弓并沿胃网膜血管弓向左完全切除左侧大网膜，下方至横结肠边缘，使用直线切割吻合器在距肿瘤近端至少10cm处离断横结肠，并向下切开横结肠系膜无血管区至结肠中血管根部附近。将结肠中动脉、静脉的左侧分支分离结扎并切断。如结肠中血管无左右分支则结扎切断结肠中动静脉主干（图5）。③沿横结肠系膜根部与胰腺下缘交界处切开后腹膜，清扫肠系膜下动脉根部淋巴脂肪组织，在肠系膜下动脉左侧结扎切断肠系膜下静脉，保留直肠上动脉，在左结肠动脉的起始部结扎、切断左结肠动脉（图5）。④直线切割吻合器在乙状结肠降解肠汇合部切断结肠。⑤锐性切开脾结肠韧带及膈结肠韧带。⑥沿肾前筋膜游离并完整切除标本。⑦游离结肠肝曲根据结肠肝曲与乙状结肠残端的距离确定吻合方案，如无明显张力则将其与乙状结肠残端行小肠前吻合，如发现吻合张力明显则在肠系膜上血管主干与回结肠血管之间的无血管区域切开与结肠同直径面积将升结肠自该处经回肠后方与乙状结肠吻合（图4），吻合方式采用100mm直线切割吻合器行侧侧吻合，或33mm罐装吻合器行端侧吻合（近端结肠为端，远端结肠为侧），残断以75mm直线切割吻合器闭合。⑧放置腹腔引流管，清点器械敷料，关腹。

3．统计资料及方法

统计本研究中患者脾曲结肠形态，总淋巴结清扫个数，阳性淋巴结清扫个数，吻合方法，手术时间，术中出血量，术后并发症情况。术后采用电话及门诊随访，随访患者的1，3，5年生存率（随访率为82.3%）。应用SPSS13.0统计软件，计量资料采用均数±标准差表示，生存率采用Kaplan-Meier曲线计算。

2 结果

   本组52例患者脾曲形态为系膜型（图1）37例，游离型（图2）5例，和粘连型（图3）10例。总淋巴结清扫个数为15.4±4.1枚、总阳性淋巴结数3.6±2.5枚。术后pTNM分期，I期 1例，IIA期3例，IIB期7例，IIC期11例，IIIA期 6例，IIIB期10例，IIIC期 14例。脾曲为系膜型患者12例（32%）行小肠前结肠吻合，游离型患者有4例（80%）行小肠前结肠吻合，而粘连型患者仅有2例（20%）行结肠前小肠吻合。术中出血量为103±12.2ml、手术时间52.3±7.2min和术后并发症发生5例，其中胃瘫2例，乳糜漏2例，切口感染1例；未有吻合口漏发生。随访患者1年，3年，5年生存率分别为92.3%，78.2%和60.1%。（中位随访时间4.2月）。

图1：系膜型

图2：游离型

图3：粘连型

图4回肠后结肠吻合示意图

①    第一站淋巴结

②    第二站淋巴结

③    第三站淋巴结

图5脾曲结肠癌淋巴结分站

3．讨论

结肠癌根治术经过多年的发展已成为较为固定的手术方式，总体来讲结肠癌的根治性手术应遵循以下基本原则：①全部手术过程采用“无瘤隔离技术”；②合适的肠段切除；③规范的淋巴结清扫等原则[2]。但在具体的手术操作中，因患者的肿瘤部位不同，解剖学变异等情况使单一固定的手术模式不能完全满足所有患者的手术需要。尤其是结肠脾曲的变异较大，而结肠脾曲癌又涉及到结肠脾曲游离及肠系膜上血管和肠系膜下血管沿线的淋巴结清扫，使手术难度有所增加[3]。如何安全有效的完成脾曲结肠癌的根治性手术是外科医生关注的重点问题之一。

但目前国内外关于结肠脾曲癌的手术技巧探讨较少，大多数手术学将脾曲结肠癌的切除范围与降结肠癌的切除范围都界定为左半结肠切除，而行保留结肠中血管的手术切除。显然这一手术方式并不是完全合理的解决方案。因为根据结肠肿瘤根治性切除的范围划分大肠癌的治愈性切除是指：整块的切除肿瘤、肿瘤周围一定正常范围的正常组织及其可能淋巴结转移的淋巴群，可能的淋巴结转移包括：肿瘤引流上方、侧方、下方途径的第一、二、三站淋巴结[2]。参考日本高桥孝关于淋巴结的分组脾曲结肠癌的中间淋巴结群（也即通常所说的第二站淋巴结）为结肠中动脉的左右分支及左结肠动脉附近，而其主淋巴结（第三站淋巴结）则位于结肠中动脉根部和肠系膜下动脉根部[4]。因此仅进行左半结肠切除则不能有效的清扫位于结肠中动脉附近的第二、三站淋巴结，脾曲结肠癌行左半结肠切除仍有其局限性[5]。Sjo OH[6]等研究发现结肠近脾曲肿瘤预后较差，可能与此有关。

蔡三军[7]认为在肿瘤的手术中，正确摆正切除和重建的关系一直是个重点。肿瘤的手术关键点是切除，因为切除的好坏决定了手术的结果，而重建仅是手术的基本操作。重建的好坏决定短期的愈合，而手术的规范性根治才是长期结果之所在。我们在本组临床研究中从脾曲结肠的淋巴结引流区域出发，首先结扎主供血管以减少肿瘤的血行播散。但由于结肠中血管根部的位置较深，直接解剖该血管可能会增加挤压或牵拉肿瘤的机会而不利于无瘤原则的贯彻，因此我们在手术的开始阶段首先自预切除点切断横结肠，再处理结肠中血管，这与我们在中线入路的右半结肠癌根治术中的观点一致[8]。因此本研究中患者的出血量和手术时间也得到了较为满意的控制与右半结肠切除的时间接近[9],而5年生存率与Maruta M[10]和Hermans E[11]等报道的接近达60.1%。Kim CW[12]和Hung HY[13]的研究也认为对于横结肠和降解肠癌即使累及周围组织器官，如未有淋巴结转移，则行联合脏器切除仍有积极的临床意义。本研究中未发现2例患者肿瘤与脾脏关系密切，术中联合脾脏切除，但术后病理证实肿瘤未累及脾脏。

本组研究从结肠脾曲的解剖学分类出发，有助于加深对该解剖学结构的认识，以增加手术的安全性。我们发现不同脾曲的解剖学类型对根治术后吻合方式的影响不同。Saunders BP[14]等从对肠镜检查的影响情况将结肠脾曲划分为固定、活动和覆盖三种类型，与我们在手术中观察到的三种类型基本一致。由于结肠脾曲肿瘤切除后需进行横结肠（或升结肠）与乙状结肠的吻合，而乙状结肠亦存在一定的变异[15]，尤其是II型和III型变异对切除后的结肠吻合影响较大。术中结肠中动脉（或其右支）及左结肠动脉切除后即使充分游离肝曲结肠并采用手工端端吻合，仍有相当一部分患者不能经由屈氏韧带上方或小肠前方完成无张力吻合。但在改用小肠后方吻合后所有患者均可在无张力情况下行侧侧或端侧吻合。统计显示脾曲解剖学类型为粘连型组的10例患者中仅有20%（2/10例）患者可在无张力下行小肠前结肠吻合。而游离型则有80%（4/5例）患者可行小肠前结肠吻合，系膜型这一比例则居二者之间32%（12/37例）。为避免结肠吻合口压迫屈氏韧带处空肠起始部，本研究所有患者均未行屈氏韧带上方吻合，术中一旦发现可能存在明显张力，即避免行小肠前方吻合，因此本组病例均未出现结肠压迫十二指肠或小肠等情况。且该吻合符合我们提出的避免消化道吻合口瘘预防的几个方面：①避免吻合口在切口下方（切口感染引起吻合口瘘）；②避免吻合口位于最低位（减少积液浸泡机会）；③尽可能远离手术区域（避免局部炎症等影响因素）。因此本研究中所有患者均未发生吻合口瘘。

本组患者并发症发生率为9.6%略高于右半结肠切除[9]，其中2例出现胃排空障碍，可能与胃网膜血管的切除有关，该与我们在右半结肠切除过程中的发现一致[9]；2例患者出现乳糜漏，主要与淋巴结清扫后淋巴管未严密结扎有关；切口感染有1例发生。总体来讲脾曲结肠癌根治术后病发生的发类型及处理方法与结肠肝曲癌的术后并发症类似[8]。本组中所有5例并发症均经保守治疗后痊愈。需要指出的是脾曲结肠癌患者亦有不少合并消化道梗阻情况，我们此类患者进行一期切除并结肠造瘘、一期切除吻合并回肠造瘘或单纯结肠造瘘二期切除等不同手术方案，本研究暂未统计该类患者临床资料及疗效，但国内已有学者报道各类手术方式患者疗效相似[16, 17]。

因此，重视脾曲结肠癌解剖学特点，合理的根治性手术可使结肠脾曲肿瘤患者获得满意的5年生存率。

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