血管控制技术在胰十二指肠切除手术中的应用

赵玉洲 韩广森*

河南省肿瘤医院普外科 　郑州市 　450003

《医药论坛杂志》 2011年1期

摘要： 目的 总结血管控制技术在胰头十二指肠切除手术中的应用效果。方法 回顾分析 2004年1月-2010年12月96例例胰十二指肠切除的患者中37例应用血管控制技术手术的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、并发症发生率及术后住院时间与传统手术组的差异。结果 　两组的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数和术后住院时间分别为115.2±23.6min和 198.3±15.2min, 206±42ml和637±186ml, 6.7±1.8个和6.3±2.2 个, 13.9±1.7h和17.1±2天，并发症发生率分别为：10.8%，28.8%。显示应用血管控制技术组的手术时间明显缩短，出血量明显减少，并发症发生率明显降低，差异均有统计学意义 P <0.05。而淋巴结清扫个数及住院时间与传统手术组相一致。结论　胰十二指肠切除手术应用血管控制技术手术切除可明显缩短手术时间，减少出血量，降低并发症发生率。河南省肿瘤医院普外科赵玉洲

关键词：壶腹周围肿瘤；胰十二指肠切除；血管控制技术

*通讯作者

中图分类号：R656.6+4

Application of Blood Vessel Controlling Skill in Pancreatoduodenectomy

（Henan tumor hospital，Zhengzhou，450003）

ZHAO Yu-zhou，HAN Guang-sen*，Li Zhi, REN Ying-kun，LU Chao-min， GU Yan-hui

Abstract　Objective　To evaluate the effect of blood vessel controlling skill in Pancreatoduodenectomy. Methods　Clinical data on 96 patients with pancreatoduodenectomy were collected prospectively. 59 patients underwent traditionalmethod and 37 patients under went amending procedure under the blood vessel controlling skill. In the two group, the comparation of the mean operative time, the blood loss, the numberof lymph nodes dissection and the mean time of hospital stay was done. Results　In two group, the mean operative time, the blood loss, the number of lymph nodes dissection and the mean time of hospital stay were 115.2±23.6 minutes and 198.3±15.2minutes, 206±42ml and637±186ml, 6.7±1.8and6.3±2.2 , 13.9±1.7h days and17.1±2 days. the complication incidence is 10.8%，28.8% separately. There are statistically significant difference of the mean operative time, the blood loss, and complication incidence. Conclusion　Amending pancreatoduodenectomy under the blood vessel controlling skill can shorten operative time, reduce the blood loss, reduce the complications.

KEY　WORDS　 Peri-ampullar carcinoma；Pancreatoduodenectomy；Blood vessel controlling skill

胰十二指肠切除术是治疗胰腺癌、壶腹周围癌、十二指肠肿瘤等疾病的首选方法[1]。传统方法胰十二指肠切除术创伤大、时间长、出血多、对患者打击大，限制了该手术在外科临床中的广泛开展[2]。近年来我们采用了改良胰十二指肠切除与重建方法，使该手术时间缩短至2小时以内[3]。本文着重探讨血管控制技术在该手术中的应用体会。

1       资料与方法

1．1　一般资料　血管控制技术手术组（观察组）37例，男 23例，女 14例；60岁以下 20例， 60岁以上 17例；术后病理类型：胰头癌 14例，胆总管下段癌 13例，壶腹部癌 10例。传统手术组（对照组）59例，男 38例，女21例；60岁以下 41例，60岁以上 18例；胰头癌28例，胆总管下段癌 17例，壶腹部癌 14例。所有患者术前均未做减黄手术。

1．2　入组标准 　①术前 CT及术中探查证实病灶直径 <6cm，无广泛性块状转移。②肠系膜上静脉门静脉系统主干血管未受累及。

1. 3　手术方式 　应用血管控制技术胰十二指肠切除的手术步骤: ①1.行Kocher切口②.打开胃结肠韧带，探查胰腺下缘及肠系膜下静脉③.切断胃右血管④断胃十二指肠动脉，探查胰腺,自上而下钝性分离胰颈与门静脉及肠系膜上静脉⑤切除胆囊⑥.清扫肝门、肝总管及胃左血管旁淋巴结⑦.在胃预切除点切断结扎胃大小弯侧血管⑧.用闭合器断胃⑨.切断胆总管⑩.游离并切断胰腺颈部11.完整切除钩突12.游离切断胃结肠静脉干13.断十二指肠升部，切除标本14消化道重建15放置引流管清点关腹。

1. 4　统计学方法 　比较应用血管控制技术手术组37例和传统手术组59例术中出血量、手术时间、淋巴结清扫个数和术后胃肠功能恢复时间。采用 SPSS13. 0统计软件进行数据处理，两组各观察指标均数的比较采用 t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05认为两者差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术时间、术中出血量、平均淋巴结平均清扫个数和术后住院时间等指标 ,见表 1。

表1两组手术时间、术中出血量、平均淋巴结平均清扫个数和术后住院时间统计

观察组

对照组

t值

P值

手术时间（分钟）

115.2±23.6

198.3±15.2

2.815

0.013

出血量（ml）

206±42

637±186

3.475

0.020

淋巴结清扫个数（个）

6.7±1.8

6.3±2.2

0.947

0.253

术后住院天数（天）

13.9±1.7

17.1±2

2.369

0.021

注:各观察指标的方差齐性检验的P值均大于0.05。

2.2观察组并发症发生4例（10.8%），对照组并发症发生17例（28.8%），两组统计学差异有显著性（P＜0.05）。

3　讨论

胰头十二指肠壶腹部肿瘤患者多数伴有高龄、就诊晚、营养不良、黄疸、肝功能异常及疫力低下等情况。多年以来胰十二指肠切除是治疗胰头及十二肠壶腹部肿瘤的经典手术方式。而该术式不仅涉及脏器多、手术难度高，而且长期以来手术风险大、创伤大、耗时长、术后并发症发生率高等情况，不利于基层医院医生对此类手术的开展。有资料显示术后并发症仍然高50%，因此关于如何提高胰十二指肠切除手术的安全性，同时减少术后并发症的发生成为近年来临床研究的热点之一[4]。

作者所在科室经近年来通过对临床解剖学研究，将血管控制技术与手术操作相结合，已应用于右半结肠切除术[5, 6]、胃癌根治术、胰十二指肠切除等多种腹盆部手术的临床操作之中。尤其是在胰十二指肠切除的过程中，我们通过将手术切除流程进行固定模式的程序化设计，及术后吻合方式的改良将胰十二指肠切除的手术时间最短缩短至70分钟。该操作的主要特点是将血管控制技术贯穿于整个标本切除的过程之中。使之具有化繁为简、安全性高、可重复性好、易于推广等特点。

血管控制的要点是：1.沿血管鞘和血管外膜的游离；2.在左手控制之下进行组织解剖和血管周围淋巴结的清扫；3.血管部分切除和重建。这些措施中，对常规的技术操作方面并没有明显改变之处，但各血管处于左手控制之下，可以有效的控制大出血，克服了解剖操作过程中的畏惧感，使手术中困难的操作也变得相对容易，轻松而快捷，同时可以有效减少术中出血，缩短手术时间减少并发症，加速病人术后的康复[5]。我们将胰十二指肠切除中的血管控制技术的应用总结为以下5个重要方步骤：

第1步：手术过程中首先行Kocher奠定了整个手术操作过程中的控制基础，术者左手可有效控制自肝门至其上游任意肠系膜上动静脉脉主干及其属支。通常我们所采用的Kocher切口的范围上自小网膜囊下至十二指肠水平部，左侧以显露左肾静脉为标志。

第2步：探查胰腺下缘及肠系膜上静脉不仅是术中可切除性评估中重要一步，而且在该操作中游离并显露肠系膜上静脉在胰腺下缘的入口，为分离胰腺颈部与肠系膜上静脉前壁进行预处理操作[7, 8]。同时一旦在此后的分离过程中探查发现门脉部分受累，但进行部分门脉切除再吻合仍可进行R0切除时，可迅速在该部位或其下游切断肠系膜上静脉，而进行吻合操作。对于与手术过程中发生因意外情况损伤门脉或肠系膜上血管时也便于止血的进行[9]。

第3步：切断胃右血管后即可充分暴露胃十二指肠上动脉，将其在直视下切断，不仅可以方便进行肝总动脉旁淋巴结清扫，更有助于自胰腺颈部肿瘤是否累及门脉壁的直接探查，更有助于胰腺颈部的分离解剖。

第4步，将胰腺颈部由门脉壁前壁分离的方法采用自上而下的钝性或锐性分离。不仅使分离层次更加明确，同时可有效减少因门脉损伤而带来的意外出血情况。使通常需要十余分钟或数十分钟的分离过程可能在数分钟甚至数秒之内完成。尤其是对于因十二指肠肿瘤而进行的胰十二指肠切除，术者可以食指自胰腺上缘沿门脉前壁钝性向下分离，往往可在数秒内完成。本研究中自2006年以来25例采用该方法的手术操作无一例出现门脉损伤情况[10]。临床工作中该方法可被有效推广至因胃窦癌累及十二指肠、右半结肠癌侵犯十二指肠等需进行联合胰十二指肠情况。

关于血管控制的第5步：重点在于胰腺勾突的切除及胃结肠静脉干的处理，本研究中解剖发现由自门脉右侧壁发出至胰腺勾突部的血管主要集中在胰腺勾突上1/3区域，应用止血钳仔细分离上半部勾突后，下方组织游离过程中可只钳夹门脉侧而不必刻意钳夹勾突侧，极少引起明显出血。但应特别注意勾突上方约有30%的患者存在最高位的一支较为粗大分支血管，往往容易在勾突切除之前撕裂，造成不必要的出血。胰腺勾突解剖完毕后沿门脉壁向下即可清晰显露胃结肠静脉干根部，此时钳夹切断该血管可在明视下进行。极少造成意外出血。

虽然随着CT、MRI及彩超等检查技术的不断进步，胰十二指肠切除术前对肿瘤可切除的预测准确值CT和MRI分别可达90 %和80，但仍有部分病人手术因术中探查证实无法行根治性切除，而放弃手术或改行姑息手术，以解除黄疸或梗阻[11, 12]。本手术流程设计中的手术探查、标本预切除与标本切除阶段虽为连续进行，但在游离并切断胰腺颈部之前任何一步均可因术中发现无法根治性切除肿瘤（尤其是门静脉受累过多又无法进行切除后再吻合或人工血管置换，以及肠系膜上动脉受累的情况下），可随时改行胆肠吻合或胃空肠吻合等姑息手术。与此同时当手术解剖过程进展顺利，胰腺颈部与门脉分离成功，标本即可在数分钟之内切除，或此时明确需进行门脉部分切除也可在数分钟之内开始血管修补或吻合，可大大缩短肠管缺血时间[10]。

总之 , 在胰十二指肠切除手术中应用血管控制技术可明显增加手术安全性，结合标本切除手术流程和淋巴结清扫过操作过程的优化，缩短手术时间，减少术中出血量，降低了手术难度该方法具有一定推广价值。

参考文献

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[3]       韩广森, 赵玉洲, 李智, 万相斌. 改良胰十二脂肠切除与重建方法临床研究. 医药论坛杂志. 2008. (13): 24-25.

[4]       Welsch T, Buchler MW, Schmidt J. [Surgery for pancreatic cancer]. Z Gastroenterol. 2008. 46(12): 1393-403.

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[10]     赵玉洲，韩广森，任莹坤，等. 逆行胰门间隙分离技术在胰十二指肠切除术中的应用. 山东医药. 2010. 50(50): 51-52.

[11]     Lall CG, Howard TJ, Skandarajah A, DeWitt JM, Aisen AM, Sandrasegaran K. New concepts in staging and treatment of locally advanced pancreatic head cancer. AJR Am J Roentgenol. 2007. 189(5): 1044-50.

[12]     邱万寿, 檀谊洪, 王劲等.. 多层螺旋CT对胰十二指肠切除术的指导意义. 广东医学. 2009. (12): 1830-1832.