【摘要】 目的 对照研究托出式和原位脾脏切除两种手术方式。方法 回顾性分析河南省肿瘤医院普外科2006年1月至2010年6月35例病人因脾脏占位性病变行脾脏切除手术体会。其中使用托出式脾脏切除19例及原位脾脏切除16例。结果 托出式脾脏切除组在出血量，手术时间方面为61.5±16.2ml，35.1±6.2min较原位切除组136.2±19.2ml及59.3±5.7min差异有显著性，而术后并发症发生率，住院时间差异无显著性  结论 原位及托出式脾脏切除手术均是安全而有效的手术方法，但托出式脾脏切除术具有手术时间短，出血少，操作简便等优点。河南省肿瘤医院普外科赵玉洲

【关键词】   脾脏肿瘤   脾切除术

【中图分类号】   R733.2

Clinical Investigations of Orthotopic and Extruded Splenectomy

【Abstract】 Objective: To investigate the two methods of orthotopic and extruded splenectomy. Method  35 patients received splenectomy in general surgery of Henan tumor hospital. 19 cases use the extruded method, compared with 16 cases the orthotopic method. Result: The bleeding and operation time of extruded splenectomy group were 61.5±16.2ml, 35.1±6.2min, while the orthotopic group were 136.2±19.2ml, 59.3±5.7min. The the differences between the two groups were very significant. The complication and time of hospitalization were no significant difference. Conclusion: The orthotopic and extruded splenectomy are both effective and safe methods. While the extruded splenectomy could decrease the time of operation and volume of intraoperative hemorrhage, and it’s more technically simple.

    脾脏的占位性病变临床较为少见，且术前明确其病理性质较难，恶性肿瘤往往预后不良，多需行脾脏切除治疗[1]。本位总结河南省肿瘤医院普外科2006年1月至2010年6月35例病人因脾脏占位性病变行脾脏切除手术患者，对照研究原位及托出式脾脏切除方法。

1        资料与方法

1.1一般资料

本组病例分为观察组（托出式脾切除）和对照组（原为脾切除）两组。观察组19例，其中男12例，女7例；年龄33-76岁，平均60.3岁。对照组16例，其中男7例，女9例；年龄29-78岁，平均61.8岁。病理类型 观察组 脾脏正常12例，脾脏增大7例，血管瘤10例，淋巴管瘤5例，错构瘤1例，淋巴瘤3例；对照组 脾脏正常10例，脾脏增大6例 血管瘤7例，淋巴管瘤4例，血管内皮肉瘤2例，皮肤鳞癌脾转移瘤1例，淋巴瘤2例。

1.2临床表现及诊断

 良性肿瘤27例，体检偶然发现的无症状者18例，左上腹疼痛9例，恶性肿瘤8例，体检偶然发现的无症状者1例，发热4例，左上腹肿块3例，体重下降5例，乏力3例

1.3手术方法

1.3.1观察组 采用托出式脾脏切除术： ①采用正中切口或左侧旁正中切口；②术者左手自脾脏外侧向上探查明确脾脏与侧腹膜及膈肌之间无炎性粘连；③锐性解剖脾膈韧带；④自上而下切开脾脏与侧腹膜粘连；⑤在脾脏下极切开脾结肠韧带及脾肾韧带，此时除胃短血管及脾胃韧带外脾脏上、外、后、下界已完全游离；⑥术者依据脾脏大小以单手或双手自外侧向内向上托举脾脏至切口下方，甚至部分患者可将脾脏完全托出切口；⑦自下而上切开脾胃韧带，结扎各胃短血管和脾动静脉；⑧切除脾脏后仔细止血，常规防止引流管2跟于脾窝引流，全层关腹。

1.3.2对照组采用原位脾脏切除术：①体位及手术入路同观察组；②切开脾胃韧带并离断胃短血管；③结扎脾动脉；④离断脾最下极血管，自下向上在脾脏外侧游离脾周围韧带；⑤向内向上翻转脾脏，离断脾结肠及脾肾韧带；⑥继续向内翻转脾脏，切断脾膈韧带；⑦原位结扎脾蒂动静脉；⑧术野止血和引流同观察组。

1.4观察指标

：观察两组出血量，手术时间、术后并发症及住院时间。

1.5统计学方法

  采用SPSS10.0统计软件。计量资料比较用t检验，计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

①两组均无手术死亡。②出血量、手术时间及住院时间详见表1，两组手术时间及出血量差异均有显著性，而住院时间差异无显著性。③观察组发生并发症4例，胰瘘1例，脾热2例，脾窝积液1例；对照组并发症5例，胰瘘2例，脾热2例，脾窝积液1例，两组差异无显著性。

表1

分组

例数

术中出血量（ml）

手术时间（min）

住院时间（d）

观察组

19

61.5±16.2

35.1±6.2

10.3±1.7

对照组

16

136.2±19.2

59.3±5.7

11.2±2.3

t值

8.762

4.952

4.036

P值

0.003

0.033

0.153

P≤0.05为差异有统计学意义

3 讨论

脾脏肿瘤在临床上较为少见，但其病理类型较多，且预后差异很大。治疗上应根据不同性质采用不同的方法。单纯的脾脏囊肿可视其大小采用定期随访、开窗引流、部分脾切除术或全脾切除术。脾脏良性肿瘤如：血管瘤、错构瘤、淋巴管瘤等，由于与恶性肿瘤很难通过影像学、血液生化等进行术前鉴别诊断，且具有一定的恶变可能，目前主张一经发现及行全脾切除术[2]。对于恶性或潜在恶性的脾脏肿瘤，如血管内皮细胞瘤、血管外皮细胞瘤、脾肉瘤、原发性脾淋巴瘤及伴有可切除行原发灶的脾脏转移性肿瘤等都应行脾切除术。因此目前认为凡不能明确脾脏占位病变性质的均应尽早手术治疗[1]。

原位脾脏切除的手术优点是：首先处理脾脏周围小血管及脾门各分支血管，减少了术中的出血和渗血。同时紧靠脾脏游离脾周围韧带，残留脾床面积小，容易对拢缝合减小或消除创面，术后渗出少[3]。但该方法亦有以下缺点：①手术游离时间长，脾脏较大时难于进行有效的明视下操作，损伤脾脏导致意外出血的可能性增加。②由于结扎血管多在深部进行，对助手的基本功有较高要求，一旦配合失误易导致意外出血。③由于操作空间狭小，如发生脾脏或相关血管意外出血后难于形成良好的手术暴露野，不利于迅速而有效地手术止血。同时也限制了结扎束等器械的使用。但对于存在脾脏周围广泛炎症者，宜采用原位切脾技术以减少盲目托出脾脏而导致的大量出血。

托出式脾脏切除的优点：①操作迅速、手术时间短。②脾门所有血管在明视下进行处理，不仅降低了对助手的要求，也减少了手术中意外损伤胃短及脾门血管的机会。③最上方1-2支胃短血管有时过短，托出后在明视下结扎胃短血管可有效的减少意外出血或损伤胃壁的情况。尤其是对于脾胃韧带挛缩的患者，脾上极距离胃壁可能仅有1-2mm，甚至二者完全紧贴[4]，可以直接剪断胃短血管，然后在胃壁上缝扎血管残端，减少了胃壁损伤甚至引起消化道瘘的可能。④向内上托举脾脏的过程中胃短及脾胃韧带乃至脾动静脉的所有脾脏内的血管均处于不断松弛的过程中，因此不存在撕裂血管及脾脏的可能性。⑤左手控制下解剖胰尾及脾门关系减少了胰尾损伤的机会及术后胰瘘的发生。但托出式脾脏切除不仅需要需要娴熟的手法，更应注意脾脏周围韧带的充分游离，以减少因脾脏撕裂而导致的难以控制的大出血发生[5]。

脾脏切除术后易发生发热、出血、血栓形成和胸腔积液等并发症[6]。发热和脾切除术后再出血为最常见的并发症。研究中有8例患者发生发热。我们分析主要与有关脾窝积液和脾热有关。为预防此类并发症的发生我们采用脾窝置双引流管的方法[7]，以加强引流效果，减少术后积液等并发症的发生。据报道脾切除术受再出血多与①胃短血管出血；②脾蒂血管出血；③胰尾或胰周血管损伤等情况有关[8]。我们认为对于此三处的处理应格外小心，避免发生术后再次出血。近年来我们也尝试在脾脏肿瘤切除手术过程中使用超声刀，可以有效处理直径5mm以下血管，除脾脏动静脉外均可直接闭合切断，具有使用安全、操作简便等优点。

特殊类型的脾脏切除术：对于因脾脏梗塞或其它原因导致脾脏周围炎性粘连特别严重者，尤其是多次脾脏介入治疗后脾脏往往与膈肌之间存在广泛的交通血管，无论是行原位脾脏切除或是托出式脾脏切除均难以进行。我们对此例患者进行了原位包膜下切除[9]，虽然手术出血量有所增加，但仍能够安全完成手术。对于胃体癌累及脾门，或欲行联合脾脏切除的脾门淋巴结清扫患者我们建议采用托出式脾脏切除术，不仅有效的缩短了手术时间，减少手术创伤，及反复挤压肿瘤等情况，更使手术符合肿瘤的整块切除原则[10]。或者仅为清扫脾门淋巴结可利用该方法托出脾脏，清扫完毕后再将脾脏固定回脾窝[5]。而对于远端胃癌根治术时因发生医源性脾损伤的情况可行保留胃短血管的脾切除术[11]。

因此对于托出式及原位脾脏切除均为较为成熟的手术方法，但托出式脾脏切除术具有手术时间短，出血少，操作简便等优点。

参考文献

 [1]  沈军, 苏明琪. 脾脏肿瘤的诊断和治疗[J]. 中国普通外科杂志, 2005,(07):551-552.

[2]   张妲, 杜昕. 脾脏肿瘤的诊断和治疗(附30例报告)[J]. 第二军医大学学报, 2005,(04):458-459.

[3]   罗大勇, 刘凭, 梁军, 等. 贲门周围血管离断术的原位无血脾切除术[J]. 实用医技杂志, 2008,(22):2956-2957.

[4]   姜洪池, 陆朝阳, 孙备. 如何安全地进行巨脾切除术[J]. 中华肝胆外科杂志, 2006,(09):586-588.

[5]  万相斌, 任莹坤, 韩广森, 等. 逆行腹膜后入路托出式脾门淋巴结清扫在胃癌根治术中应用价值[J]. 中国实用外科杂志, 2009,(10):839-841.

[6]   Targarona EM. Portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy: the size of the risk[J]. Surg Innov, 2008,15(4):266-70.

[7]   王建国. 脾切除后脾窝引流的评价[J]. 延安大学学报(医学科学版), 2009,(03):89+91.

[8]   于世良, 肖辉, 王建. 脾切除术后再出血临床分析[J]. 西部医学, 2010,(01):135.

[9]   赖m冰. 逆行性经腹包膜外脾切除术8例分析[J]. 中国误诊学杂志, 2010,(09):2228-2229.

[10]  Wang JB, Huang CM, Lu HS, et al. [Efficacy of combined splenectomy in proximal gastric cancer with No.10 lymph node metastasis][J]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 2009,12(2):121-5.

[11]  虞长春, 程铮, 余结水. 保留胃短血管的脾切除术[J]. 肝胆外科杂志, 2007,(02):160.