根治性远端胃切除术后三种重建方式的对照研究

赵玉洲，韩广森

（河南省肿瘤医院，郑州450003）

《中国实用医刊》2011年4月第7期

[摘要] 目的 介绍一种新的根治性远端胃切除术后胃空肠吻合方式，并与传统Billroth II式吻合和Roux-en Y吻合的中短期效果进行对比研究。方法 统计2007年1月至2009年9月河南省肿瘤医院普外科137例因胃窦癌行根治性远端胃切除术患者，46例接受改良Billroth II式吻合，50例接受传统Billroth II式吻合，41例采用Roux-en Y吻合。比较三组患者总手术时间、消化道重建手术时间、手术并发症、住院费用、住院时间及倾倒综合症的发生率。并进行术后1月，6月及1年的胃癌患者生活质量调查问卷（Quality of Life Questionnaire of Stomach 22, QLQ-STO22）评分等。结果 改良Billroth II式吻合组在消化道重建手术时间方面为15.1±6.2min较其它两组（25.5±16.2ml，31.5±17.1ml）明显缩短且差异有显著性，而总手术时间、术后并发症发生率，住院费用、住院时间等差异无显著性。生活质量评估中呃逆和饮食受限两项明显优于其它两组。结论：改良Billroth II式吻合具有手术时间短、操作简便、术后生活质量好等优点。河南省肿瘤医院普外科赵玉洲

[关键词] 胃癌; 生存质量; 胃肠吻合术

[中图分类号] R735.2

*通讯作者

Comparison of Three Types of Reconstruction after Radical Distal Gastrectomy for Gastric Cancer

ZHAO Yu-zhou，HAN Guang-sen

（Henan tumor hospital，Zhengzhou，450003）

【Abstract】 Objective: To introduce a new method of gastrojejunostomy in radical distal gastrectomy, and compare the effects with Billroth II and Roux-en Y. Method: The date of 137 patients who underwent radical distal gastrectomy for distal gastric cancer in general surgery of Henan Tumor Hospital. 46 cases underwent modified Billroth II gastrectomy. 50 cases use the Billroth II method and 41 cases use the Roux-en Y method. Comparative study the operation time, complications, hospital expenses, hospital stay, and the complication rate including the dumping syndrome in the 3 groups. While analyzed the Quality of Life Questionnaire of Stomach 22.   Result: The gastrojejunostomy time of modified Billroth II group were 15.1±6.2min, while the other two groups were 25.5±16.2ml and 31.5±17.1ml separately, The differences were significant. The operation time, complication, hospital expenses and time of hospitalization were no significant difference. The modified Billroth II group showed a better score in hiccup and drink and food limitation. Conclusion: The modified Billroth II gastrectomy group has a short gastrojejunostomy time, and better Quality of Life. It’s more technically simple.

Key words：Stomach tumor；Quality of life; gastrojejunostomy

    根治性远端胃切除术（radical distal gastrectomy，RDG）是治疗胃窦癌的重要治疗手段之一。患者术后的生活质量和营养状况与消化道的重建方式密切相关，关于胃肠吻合方式的研究成为目前临床工作的重要方面。2007年1月至2009年9月河南省肿瘤医院普外科治疗了137例因胃窦癌行RDG患者，其中46例采用我们设计的改良Billroth II式吻合，本文就其传统Billroth II式吻合和Roux-en Y吻合的近中期疗效进行对比研究，具体报道如下。

1． 资料与方法

1.1一般资料 本组病例分为A组（改良Billroth II式吻合）、B组（传统Billroth II式吻合）和C组（Roux-en Y吻合）三组。三组患者临床病理资料如下：

临床病理特征

A组

B组

C组

统计值

P值

性别（男/女）

32/14

31/19

26/15

χ2=0.664

0.717

年龄（岁）

61±5.7

62.3±6.8

60.8±7.1

t=2.133

0.216

TNM分期

I

2

2

1

II

8

6

5

III

36

42

35

χ2=2.793

0.593

病理类型

腺癌

32

35

27

印戒细胞癌

5

7

5

粘液腺癌

4

3

5

其它

5

7

4

χ2=1.574

0.954

组织学分级

G1

8

12

7

G2

13

15

12

G3

20

19

17

G4

5

4

5

χ2=1.359

0.968

表1：患者临床病理特征

1.2手术方法

1.2.1标本切除方法：标本切除均采用远端胃切除+D2淋巴结清扫术，胃残端及十二指肠残端均以直线切割闭合器或单闭合器闭合。

1.2.2消化道重建方式

1.2.2.1 A组 改良Billroth II式吻合： ①距离空肠起始部20cm处对系膜缘切开肠壁约2cm切口；②自该切口置入100mm直线切割吻合器，钉仓和底座分别置于输入或输出袢行输入或输出袢侧侧吻合；③自空肠切口处置入25mm管状吻合器底钉座；④自残胃前壁开口置入25mm管状吻合器，与空肠行端侧吻合；⑤直线切割闭合器或单闭合器闭合胃壁开口(见图1)。

1.2.2.2 B组 传统Billroth II式吻合： ①距离空肠起始部10-15cm处对系膜缘与胃后壁(距闭合线3cm)全宽固定；②近胃大弯处在胃壁及空肠壁开孔；③自孔置入50mm直线切割吻合器行胃空肠吻合；④以相同直线切割闭合器或单闭合器闭合胃壁及空肠壁开口；⑤于胃空肠吻合口下方5cm处行手工侧侧吻合，吻合口直径约3cm (见图2)。

1.2.2.3C组 采用Roux-en Y吻合：①距离空肠起始部25cm切段空肠；②远端空肠与残胃以25mm管状吻合器行端侧；③直线切割闭合器或单闭合器闭合胃壁开口及远端空肠残端；④距胃肠吻合口40cm处与近端空肠以25mm管状吻合器行侧侧吻合；⑤直线切割闭合器或单闭合器闭合近端空肠残端(见图3)。

图1: 改良Billroth II式吻合示意图

图2: Billroth II式吻合示意图

图3: Roux-en Y吻合示意图

1.3观察指标：①观察各组手术时间、术后并发症、住院费用及住院时间（见表2）。②应用欧洲癌症研究与治疗组织设计的胃癌患者生活质量调查问卷（Quality of Life Questionnaire of Stomach 22, QLQ-STO22）[1, 2]对各组患者在术后1月,6月,1年的生存质量进行评估（见表3）。③统计各组术后倾倒综合症发生率。

1.5统计学方法   采用SPSS13.0统计软件。计量资料比较用t检验，计数资料比较用χ2检验。QLQ-STO22数据采用均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

①三组总手术时间、术后并发症、住院费用及住院时间差异无显著性，而A组消化道重建手术时间低于B，C两组，统计学显示差异有显著性（P＜0.05）。

②三组在QLQ-STO22中吞咽困难、胃痛、焦虑、口干、味觉问题、身体外观及脱发等方面差异无显著性，而A组的呃逆和饮食受限的发生率明显低于B，C两组。统计学显示差异有显著性（P＜0.05）。

③倾倒综合症A组发生率为13.0%，C两组发生率为12.2%，均低于B组（46%），统计学显示差异有显著性（P＜0.05）。

表2三组患者的手术操作时间、术后并发症、住院费用及住院时间。

分组

A组(46)例

B组(50)例

C组(41)例

t值

P值

总手术时间[( ±s) min ]

98.3±19.7

116.3±21.6

109±16.3

2.540

0.078

消化道吻合时间[( ±s) min ]

10±5.9

28±6.7

23±5.1

8.261

0.032

并发症发生率[例(%)]

9/46

12/50

8/41

0.244

0.885

住院费用[( ±s)元]

住院时间[( ±s)d]

2,3516±1.213

11.2±1.6

2,4372±1.310

12.1±2.1

2,5310±2.080

11.9±1.7

3.062

4.039

0.921

0.161

 P＜0.05为差异有统计学意义。

表3 不同吻合方式与患者生活质量的关系。

项目

1月

6月

1年

A组

B组

C组

A组

B组

C组

A组

B组

C组

吞咽困难

30.3±5.6

31.6±4.5

33.4±7.5

25.3±8.2

26.4±6.1

28.9±6.0

23.4±6.1

25.1±6.4

27.4±5.3

胃部疼痛

39.2±5.9

40.1±5.7

42.5±7.6

37.1±3.7

39.5±4.6

40.1±4.4

32.5±4.3

38.1±3.1

40.5±5.6

呃逆

17.9±2.4*

16.1±3.2*

20.3±3.8

16.4±2.2*

17.1±3.8*

21.4±3.7

13.1±1.8*

16.4±2.7*

20.1±2.8

饮食受限

19.2±2.7#

23.5±4.6

22.6±3.9

17.5±16.6#

21.6±2.9

20.2±1.5

12.6±2.9#

19.5±1.6

19.6±2.9

焦虑

61.6±2.8

65.3±2.1

64.9±1.7

61.3±2.5

64.9±1.6

63.5±3.5

54.9±1.4

61.3±2.7

62.1±2.3

口干

84.7±3.2

86.4±1.1

87.4±2.5

86.4±2.1

90.4±6.1

89.1±3.7

80.4±4.1

83.3±2.4

85.4±4.1

味觉问题

76.1±2.8

78.1±2.7

81.6±2.8

78.1±2.7

81.6±2.8

79.3±2.1

78.6±2.8

78.1±2.7

86.6±2.8

身体外观

47.8±3.3

49.4±2.2

50.1±1.6

43.4±2.6

46.1±1.8

46.6±3.2

42.1±1.4

43.4±2.2

40.1±2.6

脱发

25.2±3.0

30.5±16.6

37.6±20.9

27.5±1.6

37.6±2.7

40.8±2.1

25.6±2.9

30.5±1.6

39.6±2.9

注: t检验，*AB两组分别与C组比较P＜0.05，#A组与BC两组之间比较P＜0.05。

3.讨论

胃癌患者的生存时间与临床分期、病理类型和手术的根治程度等情况密切相关。但其生活质量除与切除范围有关外，与选择合理的胃肠吻合方式也有密切关系[3]。从现代医学的观点看来疾病的治疗效果不仅反映在生存时间等生物学指标方面，关于生活质量方面的指标如患者的精神心理和社会活动能力评估等也应包括在内，越来越多的医生把改善患者的生活质量作为评价疗效的重要指标。

RDG传统的吻合方式有Billroth I、Billroth II和Roux-en Y等。但多数胃窦癌患者由于切除胃体范围过大往往无法行Billroth I式吻合，且Billroth I式吻合后可能出现难以克服的十二指肠胃反流等并发症[4]，很多学者不建议RDG行Billroth I式吻合。而Billroth II式吻合后因可能出现输入袢或输出袢梗阻、反流胃炎和倾倒综合征等并发症[5]，近年来不少学者支持Roux-en Y吻合。但经过长期观察发现Roux-en Y吻合术后仍可能有胃溃疡、胆结石、Roux-en Y滞留综合征等并发症[4]。继续探索效果更好的吻合方法是近年来外科医生研究的热点之一。我们近年来在临床工作中总结此类手术的优缺点，创新性的提出了借助直线切割吻合器的改良Billroth II式吻合取得了较好的临床应用效果。不仅缩短了手术时间，降低了吻合难度，也在改善患者术后生活质量方面取得了良好的近中期效果。

有报道显示传统的Billroth II联合Braun吻合可有效的降低术后胃瘫[6]、反流性胃炎、十二指肠残断破裂[7]等的发生。但Braun吻合多数需采用手工吻合[8, 9]，不仅难以精确控制吻合口大小，且明显增加手术时间。我们采用的改良Billroth II使用100mm直线切割吻合器在空肠的输入袢和输出袢之间进行100mm侧侧吻合（胃空肠吻合后有效吻合口约7-8cm），不仅减少了传统Billroth II式吻合术后输入或输出袢梗阻发生的可能，也使得空肠之间的侧侧吻合变得简单易行。统计学资料显示该方法有效的缩短了手术操作时间，而在手术并发症、治疗费用和住院时间方面与传统手术相当。

欧洲癌症研究与治疗组织设计的胃癌患者生活质量调查问卷（QLQ-STO22），已被姜宝法等[10]在中国人群中进行中文版的汉化与实测，肯定了该量表在我国应用的适用性。本研究选择这一特异性工具来评估远端胃癌根治术后不同吻合方式的生活质量，可以有效提高本研究的准确性和可靠性。本研究发现改良Billroth II式吻合组在术后有着较低的返流和饮食受限的情况，这可能与该手术方式①不破坏空肠的连续性；②统一的胃肠吻合口直径；③充分的空肠侧侧吻合等三方面特点有关。

正常的小肠运动有赖于起搏于十二指肠降部胆管出口附近的移行性复合运动波(Migrating motor complex，MMC)，其由近及远的传动以优势节律控制小肠的顺行收缩和蠕动。但Roux-en Y不可避免的破坏空肠的连续性，陈椿[11]等的研究显示：Roux-en Y吻合后，近端空肠袢出现①Roux空肠袢MMC III相活动次数明显减少②Roux空肠袢出现不利于排空的非传导性、逆向传导性和双向传导性MMC III相活；③Roux空肠袢在消化期间出现无消化器运动或低振幅收缩活动等异常情况。使得部分患者Roux空肠袢内容物不能有效排空，而容易导致Roux-en Y滞留综合征等等并发症的发生。目前国内报道此类并发症的发生率在16.22-50%[12, 13]。本研究中A组患者采用的改良Billroth II式吻合术在不破坏空肠连续性的基础上，采用直线切割吻合器在胃肠吻合口附近行空肠近远端之间的侧侧吻合，保护了小肠的连续性，有助于恢复肠道正常的MMC活动，这可能是A组中较组并发症发生率低的原因之一。

我们采用的改良Billroth II式吻合在胃空肠吻合口使用25mm管状吻合器进行吻合，较传统吻合中使用直线切割吻合器吻合有效的控制了空肠吻合口的直径。本组资料显示术后倾倒综合症的发生和返流的发生均在较低水平。返流的发生主要与幽门的切除和胆肠胃肠吻合口过近等情况有关。我们在胃肠吻合口下方直接行空肠之间的侧侧吻合，且保证该吻合口长度在7-8cm。使胆汁能够快速的进入远端空肠，有效减少了返流的发生。空肠之间的侧侧吻合也在一定程度上起到了贮袋的作用，可减少Roux-en Y吻合中食物滞留的发生情况。因此该手术不仅具有Roux-en Y吻合较好的抑制术后十二指肠胃反流的作用，也降低了类似Roux-en Y滞留综合征的饮食受限情况发生。但本组资料缺乏在术后胆结石、胃溃疡等并发症的长期情况对比，该方面资料仍有待于长期随访后进一步分析。

总之，根治性远端胃切除术后采用改良Billroth II术具较传统Billroth II式吻合和Roux-en Y吻合有操作简便，吻合时间短，术后呃逆，饮食受限等并发症发生率低的优点，具有较好的临床应用价值。

参考文献

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