单T管外引流在预防胰十二指肠切除术后胰瘘的临床研究

《中华胃肠外科杂志》2011年第2期

河南省肿瘤医院 河南省肿瘤医院普外科赵玉洲

赵玉洲 韩广森

【摘要】目的 讨论单T管外引流在预防胰十二指肠切除术后胰漏的疗效。方法回顾性分析32例胰十二指肠切除术中应用单T管引流患者的临床资料，并和同期2 0例应用胆胰双管外引流患者对照，比较不同引流方法在预防术后胰漏的作用。 结果 观察组32例患者术后均无胰漏发生，4周左右拔出T管。对照组1例术后胰瘘，冲洗引流后治愈，所有患者均痊愈出院。结论胰十二指肠切除术中运用单T管引流即可有效预防术后胰漏的发生，并有助于缩短手术时间。

【关键词】胰十二指肠切除术；术后并发症；胰瘘；预防;

The Effect Of Single T-shaped Tube In Pancreatoduodenectomy To Prevent Pancreatic Fistula

Zhao Yuzhou Han Guangsen1

1. Henan Tumor Hospital, Zhengzhou, 450003

【Abstract】 Objective: To investigate the effective method of single T-shaped tube in the prevention of pancreatic fistula following pancreatoduodenectomy. Method: In 32 cases of pancreaticoduodenectomy single T-shaped tube was used to prevent pancreatic fistula， compared with the 20 double-tube drainage cases. The date was retrospectively analyzed. Result: no pancreatic fistula occurred in observation group, 1 case of pancreatic fistula in the control group, which is improved after the treatment. All patients were cured. Conclusion: The single T-shaped play an important role in the prevention of the postoperative pancreatic fistula，and reduce the operation time.

【Key Words】Pancreatoduodenectomy; Postoperative complications; Pancreatic fistula; Prevention

随着外科技术的进步，胰十二指肠切除手术的并发症发生率已明显下降，目前该手术的围手术期死亡率已降至5%以下。但术后胰漏仍是常见的并发症之一，据报道胰漏的发生率为0%-25%，有报道显示一旦发生胰漏患者的病死率高达40%[1]。近年来我们采用了改良胰十二指肠切除与重建方法，使该手术时间可缩短至2小时以内，并有效的降低了术后并发症的发生率[2]。本文着重探讨单T管引流技术在该手术中的应用体会。

1临床资料与方法

1.1一般资料

河南省肿瘤医院普外科自2008年3月至2010年4月间完成52例胰十二指肠切除手术，其中观察组32例运用单T管外引流预防胰漏，对照组20例采用传统胆胰双管外引流。观察组男17例，女15例；年龄52±16.1岁；术后病理类型：胰头癌11例，胆总管下段癌13例，壶腹部癌6例，十二指肠癌2例。对照组男9例，女11例；年龄55±20.3岁；术后病理类型：胰头癌6例，胆总管下段癌8例，壶腹部癌5例，十二指肠间质瘤1例。 

1.3手术方法

1.3.1  观察组引流方法

经胆管右侧壁置入单T管引流：距胆肠吻合口约0.5-1cm自胆管壁开口置入T管一根引流，T管通畅上臂约1-2cm，下臂约2 cm，要求下臂进入肠腔达肠腔直径2/3，以兼顾胰液引流，T管自水平方向经由腹壁引出体外。

1.3.2 对照组引流方法

T管放置方法同单T管；术中经胰管放入软质细硅胶管，固定牢固后经空肠壁引出，自水平方向经由腹壁引出体外。

统计学方法

所有数据采用SPSS10.0统计软件包进行统计学处理，计量资料对比采用t检验，计数资料比较采用χ2检验

2 结果

术后胆胰总引流量观察组为15.2±5.13L，对照组为26±8.63 L，引流管放置操作时间观察组为312±26.1秒，对照组为802±39.6秒，差异均有统计学意义。而并发症发生率及住院时间差异无统计学意义。观察组患者均在3周左右开始夹闭T管，如无异常拔除T管。对照组如无胰漏发生，4周后拔除T管及胰管。两组各有3例患者发生术后并发症，观察组1例胃排空障碍，1例肺部感染，1例上消化道出血。对照组1例胰漏，1例腹腔感染，1例切口感染。所有并发症均经保守治疗后痊愈。

观察组

对照组

T值

P值

总胆胰引流量（L）

15.2±5.13

26±8.63

2.356

P=0.002

引流管放置时间（S）

312±26.1

802±39.6

1.694

P=0.001

并发症发生率(%)

12.5

15

0.759

P=0.081

住院时间（天）

15±2.1

17±1.6

0.375

P=0.096

P≤0.05差异有统计学意义

3 结论

在我们提出的改良的胰十二指肠切除手术中，采用单T管引流胆汁及胰液即可有效的预防术后胰漏的发生，并有助于手术时间缩短。

4 讨论

胰十二指肠切除术是治疗胰腺癌、壶腹周围癌、十二指肠肿瘤等疾病的首选方法[2, 3]。该手术自1935年由Whipple首先采用，现经过几代人的努力从切除方式到吻合技巧都有了很大的提高。但由于该手术切除范围广、创伤大、时间长、出血多、对患者打击大，尤其是术后胰漏的发生率一直居高不下，限制了该手术在外科临床中的广泛开展[4]。如何安全、快速的完成胰十二指肠切除术，降低术后并发症的发生一直是腹部外科研究的热点问题。近年来我们提出改良胰十二指肠切除的手术流程不仅将胰十二指肠的手术时间大大缩短，同时采用新的吻合理念有效降低了术后严重并发症的发生[2]。

胰十二指肠切除术后，胰腺创面以及胰肠胆肠吻合的创面失去天然屏障作用是发生胰漏的最重要解剖学基础。其原因也包括物理和化学因素：物理因素为胰液、胆汁及肠道消化液的集聚，使吻合口的内部张力增加；化学因素为胰液胆汁及肠液混合后胰酶被激活，腐蚀胰腺残端及相邻吻合口。同时患者免疫力下降、术后菌群移位及细菌繁殖等亦与胰漏的发生有一定关系。一旦发生胰漏，不仅可形成广泛感染导致多脏器功能衰竭，亦可能腐蚀大血管引起大出血危机患者生命[3, 5]。

目前国内一些多数学者认为胆胰双管外引流可以减少因胰液在胰肠吻合口附近集聚，或与胆汁和肠液混合后被激活，腐蚀周围组织而导致胰漏的发生[3, 6]。虽有个别学者认为仅行内引流亦可较好的预防胰漏的发生[5]。但大多数意见仍倾向于双管外引流或内外引流相结合[7]。笔者回顾各种胰漏防范措施后认为：对于术后胰漏的预防是以引流为手段、以减压为目的，最终达到吻合口的内部张力的降低[3]。我们在胆胰双管外引流的基础上采用单T管外引流亦取得了良好的临床效果。

需要指出的是单T管外引流的手术操作中应注意以下几个方面的问题：1.胰肠吻合中胰腺残端与空肠粘膜吻合打结不能过紧，避免切割胰腺组织，多数学者认为针道亦可造成胰漏，所以我们使用细丝线，四壁各缝合一针，主要起固定作用。2.胰肠吻合口中捆绑使用荷包线，借助于荷包钳使得，荷包线缝合均匀。也考虑到该线为单股尼龙线，不仅具有防腐蚀的作用，也具有较强的抗感染能力。3.关于胆肠和胰肠吻合口的关系，国内有不少学者认为胰肠和胆肠吻合口应距离10cm左右，我们则认该方案虽有意的拉开了两个吻合口的距离，但和每天几百毫升的胰液相比，有限的肠腔很难有效缓冲大量的胰液，而10cm的吻合距离不可避免的造成胰肠吻合口与胆肠吻合口之间空肠呈V型折叠，不利于胰液的引流，即使联合胰液外引流亦不可避免造成少量吻合口附近胰液集聚。而我们术中常规先行胰肠吻合，然后再在距离胰肠吻合口尽可能近的地方行胆肠吻合，通常此2吻合口距离仅为3-7cm甚至个别达2cm左右。4.T管引流应以减压为目的，引流的最终目的是为了降低胰肠胆肠吻合口附近的压力。所以虽采用单T管引流，但该T管应兼顾胆肠和胰肠2个吻合口。通常T臂下端应越过胆肠吻合口，进入空肠肠腔，下端应进入肠腔达空肠直径的2/3，以保证胰液引流，上端应保留1-2cm以避免意外脱出，我科曾接收治过2名自外院因T管单臂脱出而导致胰漏的患者。

因吻合口周围积液感染亦可导致胰漏等情况发生，我们常规在T管上下各置一根腹腔引流管引流周围积液，双引流管亦有助于术后一旦发生胰漏行闭式冲洗引流。考虑到后患者不可避免的进行长时间卧床，我们认为经胆道右侧壁引出T管，并水平向右经腹壁引流，使平直的T管走形更有助于引流胆汁和胰液而降低吻合口内部张力。因此我们认为胰十二指肠切除手术中如果沿用传统胆道取石术中T管走形应“短、粗、直”的理念，经胆管前壁垂直向上经腹壁引出T管的做法可能不利于吻合口张力的降低。

因此，我们认为重视T管放置的原理及相关技巧，单T管引流的方法在预防胰瘘中的作用和双引流管相当，可以推荐在胰十二指肠手术中常规应用，有助于降低术后胰漏的发生、缩短手术时间、提高手术安全性。

参考文献

[1]   袁涛, 邓少丽, 顾红光等. 156例胰十二指肠切除术临床分析. 中国现代医学杂志. 2009. (19): 3035-3037.

[2]   韩广森, 赵玉洲, 李智等. 改良胰十二脂肠切除与重建方法临床研究. 医药论坛杂志. 2008. (13): 24-25.

[3]   赵玉沛, 郭俊超, 张太平. 如何降低胰十二指肠切除术后并发症. 肝胆外科杂志. 2009. (04): 241-243.

[4]   蒋金伟, 黄国强, 唐勇等. 68例胰十二指肠切除术后早期并发症危险因素分析. 重庆医科大学学报. 2010. (03): 457-460.

[5]   陈曹臻, 陈春雷, 曾瑜. 改进引流方法行胰十二指肠切除术32例体会. 中国实用医药. 2009. (21): 79-80.

[6]   李鹏程, 孙学军, 李林卿等. 胰液胆汁双重外引流和空肠置管肠内营养预防胰十二指肠切除术后胰瘘. 中国现代普通外科进展. 2009. (12): 1096-1097.

[7]  陈曹臻, 陈春雷, 曾瑜. 胰十二指肠切除术中不同胰胆管引流方法的疗效比较. 中国实用医药. 2009. (20): 49-50.