泌尿外科腹腔镜临床应用及进展

                                张楠郑州市人民医院泌尿外科张楠

                        郑州人民医院泌尿外科

1990年Clayman等[1]首次经腹腔途径施行腹腔镜下肾切除,次年他再次应用腹腔镜行肾、输尿管切除治疗肾盂癌,获得成功。1992年Gaur等[2]成功地施行了首例后腹腔镜肾切除术。随后,腹腔镜技术在泌尿外科得到飞速的发展和广泛的应用，尤其是近二十年。现就腹腔镜手术在泌尿外科的应用及进展作一综述。

1 肾上腺疾病中的应用

  1992年Ganner 等[3]率先报告了腹腔镜作肾上腺切除（laparoscopic adrenalectomy,LA）,同年Gaur[4]介绍了腹膜后肾上腺切除。随着操作者技术经验的积累以及手术器械的改进，后腹腔镜下肾上腺切除术（retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy,RLA）已成为肾上腺手术治疗的金标准[5]

LA的适应证（1）功能性肾上腺肿瘤：醛固酮分泌性肿瘤（conn综合征）p皮质醇分泌性肿瘤（cushing综合征）p男性化肿瘤p嗜铬细胞瘤。（2）无功能性肾上腺肿瘤：肾上腺偶发瘤直径>5cmp肾上腺肿瘤直径<5cm但逐渐增大p单发转移瘤(如来源于乳腺癌p肺癌p肾癌p皮肤癌等)。张旭等[6]认为腹腔镜手术适合直径< 6 cm 的肾上腺肿瘤,直径> 6 cm 的肿瘤表面血管较为丰富,操作较困难,而且瘤体大、恶性度高,同时认为瘤体的大小不应成为限制腹腔镜手术的指标,但术前必须排除恶性肿瘤。

Guazzoni等[7]总结了846例经腹腔和399例经腹膜后腹腔镜肾上腺切除术,平均手术时间分别为148.66、127.25min,中转2.26%、2.57%,输血1.03%、0,并发症4.67%、11.27%,平均住院时间3.27、2.60d;同时比较了245例腹腔镜和342例开放肾上腺切除术,平均手术时间为178、134min,输血3.27%、5.42%,并发症7.4%、29.1%,平均住院时间4.43、8.50d。认为（1）腹腔镜优于开放手术，经腹膜后优于经腹腔途径；（2）ＬＡ手术是安全、有效和微创的手术,能有效减少术后死亡率、术后镇痛药物的使用和缩短病人的住院时间。

袁建林等[8]将46 例后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者与同期58 例开放手术行肾上腺肿瘤切除术患者的临床效果进行比较。结果后腹腔镜手术组的术中出血量、术后止痛剂的用量、术后住院时间、术后恢复工作的时间均优于开放手术组, 差异有统计学意义( P <0.01) ; 两组在手术时间、手术费用上差异无统计学意义( P >0.05) 。

2 肾脏疾病中的应用

2．1腹腔镜根治性肾切除术(laparoscopic radical nephrectomy, LRN)

适应证一般认为临床分期为T1和T2期且直径小于10cm肿瘤。虽然文献报道直径12～18 cm 的肾脏肿瘤也可行腹腔镜切除，但其安全性和有效性还需进一步研究证实。禁忌证：绝对禁忌证为肾静脉或腔静脉癌栓；相对禁忌证为肿瘤突破肾周筋膜，或有过同侧手术史p肾周感染史p腹腔内大手术史。LRN 手术入路有经腹腔和经后腹腔途径, 技术上二者均能有效可行, 主要根据手术医师的经验和熟练程度选择手术途径。后腹腔镜下肾癌根治术已经逐渐成为一种常规手术。

Wille 等[9 ] 报道腹腔镜肾肿瘤切除术100 例,成功98 例,肿瘤直径5. 9 (2～11) cm , pT1 66 例( 66 %) , pT2 11 例(11 %) ,pT3 19 例(19 %) 。失血量220(100～ 900) ml , 手术时间208 (90 ～420)min。术中并发症3 例。继发出血再行腹腔镜手术2 例。术后血肿1 例,轻度肠梗阻2 例。术后平均住院6 d。无远期并发症。获随访61 例,随访时间12.9 (2～30) 个月(不包括原有转移14例) ,无瘤生存59 例,肿瘤进展2 例,无局部转移及复发。认为腹腔镜肿瘤肾切除术是治疗局限性肾细胞癌的一种可取的手术方法。随着经验积累,腹腔镜手术已成为作者医院的标准术式。

Permpongkosol等[10]回顾了14年1621例肾肿瘤手术，883例（54.6%）为腹腔镜手术；624例（38.6%)为开放手术；111例（6.7%）为经皮消融治疗；2005年腹腔镜手术达93.4%。认为腹腔镜手术将成为标准治疗。

2.2腹腔镜肾囊肿去顶术

  适应证（1）经影像学证实直径大于5cm以上有症状的肾囊肿(2)经皮肾囊肿穿刺抽液并硬化剂治疗无效或反复复发的肾囊肿。手术入路有经腹腔和经后腹腔途径。一般对单侧单发或多发肾囊肿，常选择经腹膜后途径，而双侧单发或多发肾囊肿p单侧肾囊肿合并对侧病变需同时处理时，选择经腹腔途径。

王超等[11]回顾性分析2001年4月～2004年3月158例肾囊肿患者的临床资料,其中Ｂ超引导下经皮肾穿刺注射无水乙醇硬化治疗48例、后腹腔镜手术治疗86例、小切口手术治疗11例及传统的经腰部切口治疗13例。平均随访时间12个月(3～24个月)。随访时间为治疗后1、3、6、12、24个月,Ｂ超复查囊肿大小。认为后腹腔镜组创伤小、恢复快、疗效可靠。小切口组创伤较小、医疗费用较低,但手术野暴露较差。传统经腰切口组创伤大,恢复慢但疗效可靠。Ｂ超穿刺组安全简便,但远期复发率较高。不同方法治疗肾囊肿各有优缺点,腹腔镜手术应列为首选。

Atug等[12]报告1994～2005年45例单纯性肾囊肿患者行腹腔镜肾囊肿去顶术,其中24例有穿刺硬化史,平均手术时间89min；平均随访52月，91.1%症状消失；平均随访39月，95.5%的患者CT显示肾囊肿消失。认为腹腔镜肾囊肿去顶术疗效确切持久。

Shiraishi等[13]报告了十年腹腔镜治疗肾囊肿的经验，36例单纯性肾囊肿，其中30例为外周型，6例为肾盂旁囊肿，平均随访67.2月,92%的患者症状消失,81%的患者CT复查肾囊肿消失。并指出肾盂旁囊肿效果欠佳，腹腔镜治疗肾盂旁囊肿面临挑战。

2．3腹腔镜下活体供肾切取术

腹腔镜下活体供肾切除术克服了部分开放手术的缺点,具有切口小、疼痛轻、恢复快等优点,有助于鼓励个人捐肾。1995年Ratner等[14 ]完成了第1例腹腔镜下活体供肾切取。供肾切取有三种方法：手辅助腹腔镜下取肾（hand assisted laparoscopic live donor nephrectomy,HLDN）p经腹腔的腹腔镜下取肾(laparoscopic live donor nephrectomy,LDN)p经后腹腔的腹腔镜下取肾(retroperitoneoscopic live donor nephrectomy,RLDN)。

Troppmann等[15]收集美国器官移植网1999 - 2000年的病例,其中腹腔镜下活体供肾切取2734例,开放性活体供肾切取2576例,两组间移植肾1年存活率、早期及晚期排斥反应发生率无统计学差异。

马潞林等[16]通过后腹腔镜途径取活体供肾6例,均获成功。移植肾术后第1天尿量3500～6500 ml,平均5036 ml; Cr 227 ～1170 μmol/L,平均598 μmol/L术后1 个月时Cr平均值为129μmol/L。随访3～9个月肾功正常,均未发生排斥反应。认为后腹腔镜取肾术安全可行,对供体创伤小,但要求有熟练的腹腔镜和肾移植操作技术。

2.4腹腔镜肾部分切除术

  适应证:肾错构瘤等良性肿瘤及小于4cm的小肾癌。手术入路有经腹腔和经后腹腔途径。

Klingler 等[17]报道肾部分切除30 例,其中腹腔镜手术18 例,开放手术12 例。均为临床T1 期、位于肾脏表面,肿瘤直径≤3. 5 cm ,CT 检查怀疑肾细胞癌病例。结果:腹腔镜手术平均时间(196 ±

48) min ,术中失血(501 ±539) ml ,住院时间为(8. 4 ±4) d。组织学检查T1 6 例,其中2 例快速切片检查切缘阳性需再切除;血管平滑肌脂肪瘤2 例,单纯性囊肿10 例。术后平均观察5. 2 个月,无肿瘤复发。认为< 2 cm 位于肾脏表面和下极的癌肿可经腹腔镜安全施行肾部分切除术,其他类型的肾癌病例,由于经腹腔镜的技术困难尚未解决应受限制。虽然腹腔镜肾部分切除术具有微创的特点,而且在肿瘤性质未明时可避免误切肾脏,但术中控制出血是其成功的关键.

2．5腹腔镜肾输尿管切除术（Laparoscopic nephroureterectomy，LNU）

  肾盂癌及输尿管癌的标准治疗术式为开放的肾输尿管切除包括输尿管开口处膀胱的袖套状切除。1991年华盛顿大学的Clayman等[18]报告了世界上第一例腹腔镜肾输尿管切除术。目前，国内外已开始用腹腔镜的方法治疗肾盂癌。

Bariol等[19]对1992年4月至1999年1月间，因上尿路移行细胞癌行LNU的26例患者和行开放性肾输尿管切除术（ONU）的42例患者的术前分期、病理结果进行回顾性分析和长期的随访研究。中位随访时间分别为LNU治疗组101个月、ONU治疗组96个月。局部复发分别为LNU组2例(8％)、ONU组6例(15．4％ P=0．3)，对侧肾或输尿管复发分别为LNU组2例(8％)、ONU组1例(2．6％ P=0．3)，膀胱复发分别为LNU组7例(28％ )、ONU组l5例(42％ P=0．2)。1年和5年的无转移生存率分别为LNU组80％ 和72％ 、ONU 组87．2％ 和82．1％ (P=0．33和P=0．26)。结果表明，在上尿路移行细胞癌的治疗中，LNU和ONU治疗的长期效果相同。

Tsujihata等[20]报告了在2000～2005年腹腔镜下肾输尿管全切术治疗上尿路移行细胞癌25例，与同期24例开放手术对照，平均手术时间分别为305.9minp271.2min；术中平均失血量分别为321.5mlp557.7ml；平均开始下床活动时间分别为2.2dp4d；两组术中术后均无严重并发症。认为开放手术仍为金标准，对于临床分期较早的病例腹腔镜可提供微创治疗。

2.6腹腔镜离断性肾盂成形术

  适应证同开放手术，手术入路有经腹腔和后腹腔途径。Hynes-Anderson离断的肾盂成形术pFoley Y-V肾盂成形术pFenger非离断地肾盂成形术均可在腹腔镜下进行。Kavoussi1993年报告第一例腹腔镜肾盂成形术。

Deger 等[21] 报道腹腔镜离断性肾盂成形术52 例。手术全部成功,手术时间180 (90～240) min ,患者出血均< 100 ml。随访51 (1～54) 个月,除首例有外渗物致狭窄复发,开放手术矫正外,51例吻合口尿流通畅。

Zhang,-X等[22]报告56例后腹腔镜肾盂成形术与40例开放性肾盂成形术比较，两组在手术时间p失血量p肠功能恢复p术后并发症方面无差异；腹腔镜组住院时间明显缩短；手术效果相同。

 Klingler 等 [23]认为,完全离断肾盂成形术优于非离断性肾盂成形术,而腹腔镜手术和开放性手术效果相同,但腹腔镜手术并发症显著少于开放性手术，并认为腹腔镜肾盂成形术将取代开放性肾盂成形术成为治疗UPJ的金标准。

3 输尿管疾病中的应用

 3．1 腹腔镜输尿管切开取石术

张旭等[24]认为腹腔镜输尿管切开取石术适应证主要有: (1) ESWL或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石; (2)不宜行ESWL或输尿管镜者,如结石较大,质硬,局部停留时间过长有炎性息肉包裹者; (3)输尿管结石伴肾盂、输尿管病变需同时手术治疗者。虽然腹腔镜输尿管切开取石术较其他方法有一定的优势,但并不能完全取代传统的开放式手术,输尿管结石的治疗方法要综合考虑结石本身的情况(部位、大小、成分、存留时间等) 、患者肾功能及全身情况、医院的设备条件、医师的技术熟练程度、患者治疗意愿及所需费用等,应当严格掌握适应证。

 Kijvikai等[25]报告1997年6月至2004年12月30例输尿管切开取石术，均为输尿管上段结石，结石平均19.03(10～40)mm,平均手术时间维121.38(75～270)min,引流管平均拔出时间为2.86(2～10)d,1例术后出现尿漏,随访6月均无输尿管狭窄。认为输尿管上段较大的质地致密的结石应首先考虑腹腔镜输尿管切开取石；并认为只有输尿管有重度炎症时，才放置支架管。

3.2 腹腔镜下输尿管松解术

  Okumura等[26]腹腔镜下输尿管松解术治疗3例特发性腹膜后纤维化,2例成功,1例由于输尿管狭窄段较长失败。认为腹腔镜下输尿管松解术治疗特发性腹膜后纤维化有效可行，尤其是双侧的病变；但输尿管狭窄段较长时不宜采用。

   Fugita等[27]对13例特发性腹膜后纤维化患者行腹腔镜下输尿管松解术,11例(85%)成功,2例(15%)转为开放手术;4例有术后并发症,经保守治疗恢复正常。平均随访30月，经静脉肾盂造影或肾图检查92％的患者肾功能恢复良好。认为其长期效果有待进一步观察。

3.3腹腔镜下腔静脉后输尿管手术

Simforoosh等[28]报告6例经腹腹腔镜下肾盂成术治疗腔静脉后输尿管均成功，平均年龄31（16～50）岁，其中1例肾盂内有一枚直径12mm的结石，平均手术时间180(150～210)min,平均住院时间4（3～5）d，4周拔出双J管，随访3月，排泄性尿路造影显示肾积水明显改善，无近期并发症。认为该术式具有疗效确切p术后并发症发生率低p住院时间短等优点。

Tobias-Machado[29]报告1例后腹腔镜下输尿管与输尿管体外端端吻合治疗腔静脉后输尿管取得成功，手术时间130min，术后第二天出院，无术中术后并发症，认为体外吻合输尿管容易操作，可显著减少手术时间。

4 膀胱疾病中的应用

 目前在腹腔镜下可以完整的有膀胱颈悬吊术、膀胱损伤修补术、膀胱憩室切除、膀胱扩大成形、根治性膀胱切除等手术。膀胱全切除尿流改道腹腔镜下手术主要有两种: ①膀胱切除和尿流改道完全在腹腔镜下完成; ②腹腔镜完成膀胱全切,然后通过腹壁造口完成尿流改道。

2002年6月Gill等[30] 首次报道2例完全在体内完成的腹腔镜根治性膀胱全切、回肠正位新膀胱术。手术时间分别是8.5和10.5小时。

Tuerk 等 [31]行腹腔镜根治性膀胱切除及可控尿流改道(Mainz Pouch Ⅱ) 11例。11 例手术均成功,手术时间6.7 (5.5～7.9) h ,失血220(150～300) ml ,无1 例输血,术后住院12(10～13) d。病理检查11 例均为尿路上皮细胞癌。全部切缘阴性。淋巴结阴性10 例,阳性1 例。术后发生储尿袋漏和储尿袋阴道瘘各1 例,均开放手术修复。11 例中8 例轻度酸中毒,口服碳酸氢钠能很好代偿。随访13. 4(1～21) 个月,无肾功能或上尿路梗阻并发症,无尿失禁。认为根治性膀胱切除术及可控尿流改道(Mainz Ⅱ储尿袋) 完全能经腹腔镜进行,符合肿瘤学和重建原则。

5 前列腺疾病中的应用

　　前列腺癌根治术是治疗早期前列腺癌的标准方法。1991 年Schuessler等[32]首次报道了腹腔镜前列腺癌根治术,但由于膀胱颈与尿道吻合技术及手术器械的限制,直到近两年才有较多的临床报道。

　张旭等[33]对10 例PT1b～PT3a前列腺癌患者,用腹腔镜行前列腺癌根治术,均获成功。手术时间210～310 min ,平均250min ;出血量200～500 ml ,平均340 ml。术中发生大出血2 例,术后尿外渗1 例,未出现尿失禁和排尿困难。认为腹腔镜前列腺癌根治术涉及较多腹腔镜下分离、切割、止血和缝合技术,只有熟悉前列腺的局部解剖、使用良好的腹腔镜器械、熟练掌握各种腹腔镜操作技术,才能缩短手术时间,减少手术并发症的发生。并指出尽管国外将腹腔镜前列腺癌根治术的患者选择范围扩大到T3b ,但我们仍认为没有充分的内分泌治疗和娴熟的腹腔镜操作技术,其适应证应同开放性根治术,定为T1b～ T3a 。否则,标本的切缘阳性率将大大增加,难以达到根治的目的。

Guillonneau等[34]报告，Montsouris 中心已完成LRP1000例,手术时间195min±56min,病例选择从早期报告的pT1b～pT2扩大pT3b,术后拔尿管时间5.8±3.3d,并发症发生率17.1%,其中3.7%(21)例因程度较为严重行二次手术。并发症类型为输尿管膀胱损伤p尿漏p出血p及肠道损伤。但与开放手术比较，腹腔镜前列腺根植术的围手术期并发症低于开放组。

Seifert等[35]报告了在基层医院腹腔镜下前列腺癌根治术60例,平均手术时间259min,最后10例平均手术时间192min,平均失血量168ml,术后平均住院天数2.3天,平均吗啡用量4.2mg,平均拔除尿管时间5.5天,术后6个月90%的患者可以控制排尿,无严重并发症,仅1例术中转为开放手术；认为在经过良好的培训与模拟试验的情况下，在基层医院可以开展无机器人辅助的腹腔镜前列腺癌根治术。

Curto等[36]报告425例腹腔镜下保留勃起神经的前列腺癌根治术,平均随访11月,6个月时95%的患者能控制排尿；12个月时58.5%的患者可以完成性生活。

6 腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术(1aparoscopic retroperitoneal lymph node dissection，L―RLND)

腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术(1aparoscopic retroperitoneal lymph node dissection，L―RLND)是复杂的破坏性手术，因操作难度较大、严重并发症的风险较高，一直是泌尿外科腹腔镜领域的难点，也是研究重点之一 。随着腹腔镜技术在泌尿外科上尿路疾病领域的日臻成熟，国外学者报道了L―RLND的手术经验[37，38] ，

  马 鑫等[39]报告9例原发性睾丸非精原细胞性生殖细胞肿瘤根治性睾丸切除术后平均(4．6±1．3)周行腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术(1aparoscopic retroperitoneal lymph node dissection，L―RLND)， 结果9例L―RLND均获成功。手术时间(148±9)min，术中出血量(66±8)ml，术后肠功能恢复时间24―48 h，住院时间(7．5±1．8)d。术中发生下腔静脉损伤1例，腹腔镜下缝合；2例术后轻微的乳糜性腹膜后引流液，限制脂肪性饮食，术后1周内乳糜漏消失。9例随访6―36个月，平均21．3月，无复发及远处转移。认为腹腔镜腹膜后淋巴结清扫紧靠大血管操作，手术难度及风险较大，须熟练掌握各种腹腔镜操作技术才能减少手术并发症的发生。

Poulakis等[40]报告了21例睾丸非精原细胞肿瘤腹腔镜下淋巴结清扫术,并与同期29例开放手术相比较。 L-RPLND组随访14个月, O-RPLND组随访26个月, 两组术中术后均无严重并发症,轻微的并发症L-RPLND组少于O-RPLND组, L-RPLND组住院时间短,恢复快,生活质量高。

7 腹腔镜盆腔淋巴结切除术

腹腔镜淋巴结切除术是腹腔镜在泌尿外科应用最早和最为广泛的技术之一，用于前列腺癌p膀胱癌及阴茎癌患者，进行盆腔淋巴结活检和切除。腹腔镜淋巴结切除术包括保守盆腔淋巴结切除和扩大性盆腔淋巴结切除。目前腹腔镜盆腔淋巴结切除多用于前列腺癌患者。适应证：（1）A1pA2pB1(T1a,T1b,T2a)其中分化（Gleason评分7分以上）前列腺癌，准备行根治性放疗或手术的患者。（2）B2～C期（T2b～T4）前列腺癌患者。（3）酸性磷酸酶升高而骨扫描阴性的患者（临床D0期）。（4）血清前列腺特异性抗原（PSA）高于30ng/ml的患者[41]

Wyler等[42]报告123例高危前列腺癌患者在前列腺根治之前腹腔镜下行扩大性盆腔淋巴结切除术，平均PSA14.8ng/ml(1.5～43.4ng/ml),平均切除淋巴结21枚（9～55枚），其中21位患者（17％）有淋巴结转移，并发症发生率4％，与开放手术相当。认为腹腔镜盆腔淋巴结切除术安全有效，具有微创的优点。

8 其他

  腹腔镜下可以完成的手术还有隐睾探查术，精索内静脉结扎术，肾蒂淋巴管结扎术等。随着高科技的应用p器械的更新p技术的完善p技术水平的提高和经验的积累，腹腔镜手术在泌尿外科的应用将进一步扩展，将会更多地取代传统的开放手术。 

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