摘要：目的：介绍电视胸腔镜在胸外疾病的临床应用，探讨胸腔镜食管癌切除的可行性，并介绍几种手术的具体操作方法。方法：经过电视胸腔镜手术共48例，包括胸腔积液胸膜活检加胸膜固定术8例，其中胸膜转移癌3例，胸膜间皮瘤1例，结核性胸膜炎4例，急、慢性脓胸纤维板剥除清创术6例，外伤性血胸止血和凝血块清除4例，肺大疱破裂伴气胸、肺大疱缝扎术25例，胸段食管癌切除5例。结果：1例食管癌因肿瘤穿过肌层累及左下肺静脉中转开胸，另1例食管癌胸腔镜探查肿瘤与主动脉呈“冻结状”粘连而放弃手术，其余病例均顺利完成胸腔镜手术。术后发生并发症3例，无手术死亡。结论：胸腔镜手术创伤小、恢复快、疗效好。胸腔镜食管癌切除不影响根治程度，但应严格掌握适应症。“V”型打结器及胸膜固定术在胸腔镜手术中安全可靠。郑州市人民医院胸外科杨玉伦

关键词：电视胸腔镜；胸部疾病；食管癌切除；“V”型打结器；胸膜固定术

中图分类号：R655   文献标识码：B

Clinical applicationg of video thoracoscope in thoracic diseases

YANG Yu-lun

Abstact:Objective: To investigate the feasibility of esophageal carcinomaexcision by using video thoracoscope,and to introduce clinical application of video thoracoscope in thoracic diseases and several specific operation methods.Methods:48 cases were undergone by using video-assisted thoracic surgery(VATS). Including 8 cases of hydrothorax , thoracocentesis with pleurodesis.Among them, three patients with pleura metastatic carcinoma,one patient with mesothelioma of pleura,four patients with tuberculous pleurisy.6 cases of acute or chronic empyema fibroid tissue decollement and debridement.4 cases of traumatic hemospermia and clot debridement.25 cases of pulmonary cavity with pneumothorax being undergone pneumonorrhaphy.5 cases of thpracic esophageal carcinoma excision. Results: All patients successfully underwent VATS except one patient with esophageal carcinoma turmed to the thoracotomy because of the tumor lying through muscle ad pressing left down pulmonary veins,another one was abandoned due to the tumor of esophageal carcinoma adhering to the aorta tightly.3cases postoperactive complications were taken place.There were taken place.There were no operative mortality. Conclusion: VATS is a safe, effective and less traumatic procedure treatment method. Esophageal carcinoma undergoing VATS doesn't affect the radical cure level whilemust assurance the indications. “V” type knot device and pleurodesis are safe in VATS.

Keywords: video-assisted thoracic surgery; thoracic diseases; esophageal carctnoma excision; “V” type knot device; pleurodesis

2000~2006年应用电视胸腔镜(Video-assisted-thoracoscopic-surgery,VATS),   共完成手术48例，2例食管癌外侵严重，其中1例中转开胸手术，1例仅行VATS探查，现报告如下。

1        材料与方法

1.1   临床资料   48例，男22例，女24例，年龄10-75岁，平均45.6岁。胸腔积液8例，其中胸膜转移癌3例，胸膜间皮瘤1例，结核性胸膜炎4例；急、慢性脓胸6例；外伤性血胸4例；自发性气胸25例，其中肺大庖破裂13例；食管癌5例，其中中段2例，Ⅰ期1例，Ⅱ期1例，下段3例，均为Ⅱa期，术前准备同常规胸外手术。

1．2  手术方法   采用气体吸入静脉复合麻醉，双腔管插管单肺通气41例，单腔管插管双肺通气5例。具体手术介绍如下。

1．2．1   胸腔积液胸膜活检及胸膜固定术：取腋中线6、7肋间切口作观察孔插入胸腔镜。先经套管吸净胸腔积液，在胸腔镜引导下做操作孔。从操作孔插入内腔镜活检咬取活检组织送检。对非恶性胸水或有可能再次行胸部手术者，我们采用纱布蘸碘酒后摩擦胸膜壁层；而对恶性胸水及没有再手术可能的胸腔积液，则用滑石粉喷洒法行胸膜固定术。

1．2．2   急、慢性脓胸纤维板剥脱请创术：健侧卧位，结合胸部CT，在积液包裹腔的最低位用注射器试穿，确定观察孔。在胸腔镜引导下再做两个1.5cm切口作操作孔，抽净脓液，清除纤维分隔、脓苔，用大量温生理盐水冲洗胸腔。如壁层胸膜纤维板形成，用抓钳将纤维板一处提起，用内镜剪小心剪开，显露肺脏层胸膜，再从这一间隙向周围逐渐剥脱。完全剥脱后，请麻醉师鼓肺，肺复张后，用温生理盐水冲洗、膨肺，仔细止血并检查有无漏气。最后经胸腔镜孔置闭式引流管。

1．2．3   创伤性血胸止血和凝血块清除术：经腋中线第6肋间插入胸腔镜，探察胸腔，积血过多时，迅速吸出胸膜腔积血和血块，在胸腔镜引导下做操作孔，温生理盐水冲洗胸腔，寻找出血部位，电凝血管断端和周围组织止血，或用钛夹夹闭血管两端止血及腔内缝扎断裂血管。凝固性血胸用钳夹碎大血块，经吸引器吸出，经低位切口置闭式引流管。

1．2．4   肺大疱缝扎术：经腋中线第5或第6肋间放置套管插入胸腔镜引导下做两个操作孔，探查胸腔，用抓铅夹持肺大疱，从另一操作孔插入内镜切割缝合器（Endo-GIA）于近肺大疱基底部的肺组织钳闭并切除。本组8例采用北京医科大学王俊介绍的“V”型简易打结器，用中号直针及7＃丝线（长约60cm）缝扎肺大疱⑴。抓钳夹持肺大疱，腔内持针器钳夹上述针线从另一操作孔进入胸腔，在肺大疱基底部远侧正常肺组织处正缝1针，然后将阵线绕过肺大疱，在基底部近侧反缝1针，呈“U”型。将针头拉出体外，打一方结，即完成一次结扎。全部肺大庖缝扎完毕，冲洗胸腔请麻醉师膨肺，观察肺大庖有无再鼓起或漏气。对称慢性气肿性肺大庖患者，将已破裂肺大庖和较大肺大庖缝扎后，行喷洒滑石粉胸膜固定术⑵，术毕经胸腔镜孔置闭式引流管。

1．2．5   食管癌切除术：分三步进行[3]：①胸腔镜游离胸段食管和淋巴结清扫。先取左侧卧位，在胸壁作5个小口，分别在液前线及腋后线上，其中腋后线第6肋间插入胸腔镜作观察孔，其他为操作孔。探查决定手术后，游离胸段食管，清扫纵隔淋巴结。置胸腔闭式引流管，缝合各小口。②将患者改仰卧位，上腹部正中切口游离胃，游离贲门部及腹部食管，于食管胃结合部切断，食管端保护后送入胸腔，缝合贲门残端。③颈部手术可与腹部手术同时进行。沿左胸锁乳突肌内缘切开游离食管，切除胸段食管，胃经胸骨后送至颈部行食管胃吻合。

2  结果

本组48例VATS手术，1例中转开胸手术，1例仅行VATS探查术，此2例均为食管癌，前者中转开胸后见肿瘤侵及左下肺静脉，经仔细分离后切除；后者VATS探查发现肿瘤与胸主动脉呈“冻结状”粘连，因而放弃手术。其余病例均顺利完成胸腔镜手术。

全组胸部手术时间25~130min，平均85.3min，术中胸腔出血量10~260ml，平均100ml，均未输血；术后胸腔引流时间0~5d，平均1.5d。除食管癌外，术后住院时间5~10d，平均8.6d。

术后发生并发症3例，食管癌切除术后颈部吻合口瘘1例，经引流、换药，治愈；肺大疱缝扎术后持续漏气15d 1例；自发性气胸复发1例。全组无手术死亡。

全组术后随访1~36个月。食管癌切除术后肝转移1例，其余无复发，均健在。

3  讨论

VATS手术切口小，损伤轻，不用切断、切除肋骨，开胸、关胸快，术中失血少。因手术采用双腔管气管插管，患肺萎陷，不会对肺组织造成挤压、牵拉损伤，对病人肺功能损害小。病人术后疼痛轻、恢复快，胸腔闭式引流时间和住院时间均比常规开胸手术短。

3．1  成功的麻醉，良好的单肺通气是手术成功的前提。如果单肺通气无法保证血氧饱和度，患侧肺可辅助正压通气。部分患者可单腔管插管麻醉，如孤立的小肺大疱缝扎、急性脓胸、恶性胸水、胸膜活检及胸膜固定术等。本组48例有5例单腔管插管麻醉，术中操作并无太大影响。既能保证患者的血氧饱和度，又降低了麻醉费用。

3．2  耐心细致地操作可减少并发症的发生，遇较致密的胸膜粘连，尤其是在胸膜顶处，操作更应小心，切忌动作粗鲁，以免撕破大血管致术中大出血。对已外侵严重的食管癌应及时中转开胸手术[4]。

3．3  胸腔镜下食管癌切除，可以清晰观察整个胸膜腔，上肢胸膜顶，下至肋膈角，能清扫较隐蔽的淋巴结，尤其是30胸腔镜能变换角度观察，更能显示其优越性。所以，只要合理使用胸腔镜探查方法，一般不会遗漏病灶[5]，但应严格掌握适应症。

3．4   “V”型简易打结器便于掌握，安全可靠，与内腔镜持针器打结法相比有两大优势：①结扎力量合适，成结牢靠；②结扎速度快[1]，能大大降低手术费用。本组8例肺大疱缝扎及3例胸段食管切除结扎奇静脉均采用“V”型简易打结器打结，效果良好。

3．5   胸腔镜喷洒滑石粉治疗自发性气胸（尤其是弥漫性气肿性肺大疱）和良、恶性胸水，非常有效且安全。用喷粉器有选择的喷洒在病变部位壁、脏层胸膜及叶间隙，使胸膜之间产生化学性炎症，闭合胸膜腔。但不可用于有可能进行再开胸手术的患者。使用滑石粉不宜过过多，约5g左右，应呈雾状，以免引起胸膜增厚、胸痛等[6]。

                              参考文献

[1]  陈鸿义，王俊，现代胸腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，1997.52-54.

[2]  钱文伟，严志昆，朱理，等，胸腔镜下钛夹间断钳闭法治疗肺大疱破裂伴气胸[J].中国胸心血管外科杂志，1999，5(2)：130.

[3] Dexter Sp, Martin IG, MJ.Radical thoracoscopicesopagectonyforcancer [J].SurgEndose,1996,10:147-151.

[4]  朱成楚，叶加洪，叶中瑞，等，电视胸腔镜辅助食管癌切除及并发症预防[J].中华胸心血管外科杂志，1999，4（2）：102.

[5]   王俊，陈鸿义，孔同信,等,胸部肿瘤的胸腔镜诊断和治疗[J],中华胸心血管外科杂志,1995,6(3):157.

[6]   陈鸿义, 王俊. 现代胸腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，1997.93.