在临床工作中，很多患者和家人在诊断肿瘤之初，往往会问医生一些问题，有代表性的就是“大夫，只做手术可以吗”？“术后一定要化疗吗？”“术前一定要放疗化疗吗”？对啊，为什么单一的治疗手段不能解决问题呢？想和大家闲聊几句。北京大学肿瘤医院肝胆胰外科李成鹏

从历史的发展角度，的确外科手术是第一种治疗肿瘤的方法。公元前2500年的古埃及文献中就提到了乳腺癌。至公元前四世纪，古希腊医学家希波克拉底在他的著作里就对乳腺癌进行了详细的描述，古希腊时期就有外科医生尝试通过手术切除来治疗乳腺癌。相比较外科手术而言，肿瘤治疗的其他手段都是近一个世纪内才出现的，例如，肿瘤放射治疗技术是在伦琴发现X线和居里夫人发现镭元素才逐步出现的，而肿瘤的化学治疗则更晚，起源自第二次世界大战末期化学武器芥子气的泄露。而目前火热的肿瘤靶向治疗诞生才二十余年。

虽然外科手术出现的最早，放射治疗、化学治疗、靶向治疗都是小字辈，但其实近几十年来肿瘤治疗水平的提高，最主要还是和这些小字辈们密不可分，作为大哥的外科手术在其中起到的作用是比较有限的。

以乳腺癌为例子说明，19世纪末美国约翰霍普金斯大学医院的著名外科学家Halsted医生发明了Halsted根治术。在Halsted医生之前，乳腺癌的手术局限于局部，只切除肿瘤，但手术后复发率非常高。Halsted医生非常聪明和勤勉，经过研究，他得出了结论：乳腺癌的发展规律先是肿瘤细胞的局部浸润，后沿淋巴道转移，最后出现血行播散，若能在肿瘤出现远处转移将肿瘤及区域淋巴结完整切除，就可能治愈。在如此理论指导下，他创立了乳腺癌Halsted根治术，即整块切除肿瘤在内的全部乳腺，包括相当数量的乳腺皮肤和周围组织，以及胸大肌、胸小肌和腋窝淋巴结。

Halsted的乳腺癌根治术的出现，的确是外科发展中的伟大创举，改变了肿瘤治疗的历史。但经过几十年的观察，很多欧美的外科医生又观察到，除了Halsted医生发现的区域淋巴结外，还有第二、三站的淋巴结转移，于是20世纪50年代应运而生了乳腺癌的扩大根治术，手术切除范围更广泛，但是增加了手术后的并发症和死亡率，但没有起到明显的改善治愈率的效果。

手术难道不是越大越好吗？通过不断的研究和思索，医生们逐渐才认识到，癌症不是一种局部疾病，往往是全身的疾病。单纯追求局部的扩大切除，忽视了肿瘤的全身发展，并不能给病人带来益处，而可能增加痛苦。如Halsted的乳腺癌根治术，常规需要切除胸大肌和胸小肌，这两块肌肉的切除不仅给病人胸壁的外形带来改变，也造成了肢体功能活动的一定的问题。在20世纪60年代的出现了乳腺癌的改良根治术，何为“改良”？即手术中不切除胸大肌和胸小肌，这种乳腺癌的改良根治术是近半个世纪乳腺外科的最标准的手术。

虽然改良根治术不用再牺牲胸大肌和胸小肌了，但病人的一侧乳房和腋窝淋巴结还是得切掉，乳房切掉后的外形改变让很多爱美的女性痛苦不已，腋窝淋巴结清扫手术还是伴随着上肢水肿等并发症。怎么改变这个问题？近30年来，随着放疗技术和化疗技术的进步，又出现了保乳手术和免除腋窝淋巴结清扫的手术。也就是说，根据患者的病期，通过术前或者术后的放化疗，有可能乳腺不需要都切除了，只需要切除一部分，腋窝淋巴结也不是所有患者都需要彻底清扫掉了，很多患者都不需要清扫淋巴结了。这个对不幸患乳腺癌的女性来说，毫无疑问是天大的好事。

纵观乳腺癌治疗的发展过程，我们看到，乳腺癌的治疗经历了由局部切除--根治术--扩大根治术--改良根治术（缩小的根治术）--保留乳房的过程，这实际是一个手术由小--大--更大--小--更小的过程。为什么会有这样的过程，其一是随着科学技术的进步，医生们对肿瘤的生物学行为认识逐步提高，意识到肿瘤不是一种局部的疾病，而是全身的疾病，单一治疗手段局限。其二是手术之外的其他放化疗等治疗手段水平飞速发展，促进了肿瘤治疗效果的改善。如今的肿瘤治疗，不是外科医生一个人在战斗，外科医生”仗剑走天涯“的时代结束了，现在的时代，肿瘤治疗需要多个学科的团队协作，采取综合治疗的手段，即是手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗相结合，还包括近年来出现的免疫治疗和基因治疗等新手段。

通俗的说，对于外科手术的病人，往往需要的综合治疗手段包括术后治疗和术前治疗等等。第一，术后治疗是什么？术后治疗指的是在根治手术后进行的化疗、内分泌治疗、靶向治疗等，手术可以降低身体内的肿瘤负荷，提高化疗的效果，化疗则有助于杀伤残存的肿瘤细胞，提高治愈率。什么样的病人需要术后辅助治疗呢，以消化道肿瘤为例，往往是那些肿瘤病理上分期较晚，肿瘤浸润深度深，或者合并区域淋巴结转移的病人。第二，术前治疗是什么？术前治疗是诊断之处发现局部肿瘤较大或已经存在区域转移的患者，需要通过术前的化疗、放疗及靶向治疗，使肿瘤局限后再进行手术，或将一些术前肿瘤过大不能手术的病例转化成可以手术切除的病例，再行手术。举个例子，目前中低位的直肠癌患者，如果局部分期较晚或淋巴结转移，需要在术前接受放疗+化疗，通过这种手段，降低肿瘤的分期，减少了直肠癌术后的复发率。

最后，引用下我国著名的肿瘤学家孙燕院士的话：肿瘤的综合治疗是“根据病人的机体状况特别是免疫功能状况，肿瘤发生的部位、病理类型和异质性、基因表达及受体情况以及发展趋向，合理、有计划地应用现有各种手段，提高治愈率和病人的生活质量“。不管综合治疗包含什么，这些治疗的最终目的是提高肿瘤的治愈率和病人的生活质量，这是每个肿瘤医生的奋斗目标和梦想。