1、病史简介：

　　女性，59岁，因干咳、胸闷2月余入院。胸部CT提示：左上肺肿块影，固有段支气管受侵狭窄，左肺动脉干局部受侵，尖前段动脉被包绕。术前诊断：左上肺癌拟行手术：左上肺支气管、肺动脉联合成型+纵膈淋巴结清除术。

　　2、手术简介：

　　探查：胸膜未见转移灶，无胸水。切断下肺韧带，清除9组淋巴结，将下肺静脉游离出来暂不切断结扎，打开肺门周围纵膈胸膜继续探查，左肺动脉干局部受侵，但上叶支气管与左肺动脉主干之间的间隙仍可顺利游离开。切开叶间胸膜，游离解剖肺动脉的叶间部，建立人工隧道，打开斜裂的前后部，同时清除11组淋巴结，解剖舌段动脉和2根后段动脉，切断结扎之。

　　以尖前段动脉根部为中心，解剖游离左肺动脉，探查发现左肺动脉干仅局部受侵，尖前段动脉根部被包绕，肿瘤侵犯占左肺动脉周径的三分之一，沿肺动脉长轴侵犯的长度约0.5公分，术中决定行左肺动脉壁部分切除重建。术者用心耳钳阻断肺动脉的远心端和近心端，使受侵动脉段无血，剪除受侵肺动脉侧壁并取部分血管壁送快速冰冻，5-0的普里灵线沿长轴连续缝合，恢复其连续性。

　　松开阻断钳，无渗血，但左肺动脉干严重狭窄，狭窄长度约1.5公分，狭窄处的直径大约0.5公分。接下来的术中决策是该手术中最精彩的部分，先介绍一下最后的结果：切除狭窄的肺动脉段，后行端端吻合恢复肺动脉的连续性。

　　重建过程如下述：potts钳阻断左肺动脉根部，romel阻断下肺静脉，切除狭窄的肺动脉段后，将远端修剪成斜面以增大其口径，然后5-0的普里灵线连续缝合两断端，由于两口径有一定的差异，所以重建时口径小的一侧针距适当密一点，口径大的一侧针距适当疏一点。缝合过程中为防止血栓形成，要以肝素盐水间断冲洗血管腔，缝合完最后一针，暂不打结，先放开阻断下肺静脉的romel，再放potts钳，排气后打结。

　　随后又发现有一针缝线处血管壁被切割，术者取0.5×0.5公分大小的涤纶补片(防切割)作为垫片在血管裂伤处加针修复，效果良好。后面的手术步骤比较简单，切断上叶支气管，清扫4、5、6、7、8组淋巴结，结束手术。

　　3、小结：

　　该手术的难点在于，术中发现肺动脉主干狭窄后该如何抉择，术者当时面临3种选择：不做任何处理、全肺切除、肺动脉干袖状切除重建。显然，前两种抉择是不合适的，但是第三种方案也有一定的风险，那就是重建后吻合口的张力可能过大。如果通过松解下肺韧带和肺门仍不能解除张力过大的问题，那么术者只有一种选择―左肺全切。

　　现在再回过头来分析一下，根据术中探查肿瘤侵犯左肺动脉的情况来看，做局部动脉壁楔形切除是完全可行的，为什么会造成重建后狭窄?答案只有一个：血管壁切多了。术者以心耳钳来阻断左肺动脉的远近端，事实上，此时的心耳钳就相当于一个侧壁钳，阻断血管后，术者在切除时受到阻断钳的影响，往往不能确定剩余血管壁的情况，多数情况下都会多切，结果造成重建后狭窄。

　　术后考虑，如果术中换一种血管阻断方式，然后再去切除受侵的血管壁可能获得较满意的效果：上肺静脉已经切断，直接以potts钳阻断左肺动脉根部，romel阻断下肺静脉，在无张力的情况下切除狭窄的肺动脉段。因为这种方式在切除过程中可以清楚地看到剩余肺动脉壁的情况。