1、病史简介：

　　女，21岁，因胸闷不适一周入院。胸部CT：肿瘤位于前上纵隔，偏向右侧胸腔，大小约5×6×7公分，边界清楚、光滑，与左右无名静脉、上腔静脉、主动脉弓、心包界限清楚，密度不均，呈囊实性。术前诊断：前上纵膈肿瘤，考虑良性可能性大。拟行处理：腔镜下经右胸前上纵膈肿瘤切除。

　　2、手术简介：

　　于肿瘤基底部环形切开肿瘤表面的纵膈胸膜，探查发现肿瘤包膜完整且有一支较粗大的静脉回流至上腔静脉的前内侧(左右无名静脉交汇处稍下方)，近心端释放一枚hemo-lock，超声刀切断该回流静脉。继续切开肿瘤包膜，肿瘤与包膜之间有膜性的结缔组织，钝锐分离相结合游离肿瘤。

　　最后，仅有一较宽阔的蒂与肿瘤相连，该蒂向左无名静脉、主动脉弓、头臂干和左颈总动脉围成的间隙深处延伸。小心切断该蒂周围的结缔组织，蒂的直径剩余约1.5公分，以超声刀分次切断，完整切除肿瘤。

　　3、经验体会：

　　整个手术顺利，操作流畅，堪称腔镜下纵膈手术的经典。手术之所以能够顺利进行，和体位的摆放以及操作孔、镜孔的正确选择有很大关系。该患者肿瘤巨大且位于狭小的前上纵隔内，如果手术视野不能很好的显露，手术根本无法进行。下面把该手术的体位摆放和孔位选择做一叙述：前上纵膈肿瘤偏向右侧，所以选择右进胸。

　　首先将患者置于平卧位，右侧胸背部垫高，与水平面大约呈30角。这样做的好处在于，受重力的影响，右侧肺叶向后、向下方移位，肿瘤向前、向下移位，无须牵拉就可以呈现一个良好的手术视野。其次是操作孔、镜孔的选择：该手术主操作孔选在了第三肋间腋前线，长度约4公分，副操作孔选在了第5肋间腋前线，长度约2公分，镜孔选在了第4肋间腋中线处，长约1.5公分，三孔的连线呈三角形。

　　为什么要这样选择孔位，因为这样做手术视野显露好，有利于手术操作。事实上，无论是体位摆放还是孔位选择都没有一个具体的规定，但是必须遵循的原则是术野显露良好，手术操作方便。上述孔位选择大致分布在右侧腋前线和腋后线连线的前上三分之一处，因为肿瘤主体位于前上纵膈，所以选择3、4、5肋间，这样做可以很好地越过右侧肺叶，从而使术者的视野呈扇形覆盖肿瘤，为顺利切除肿瘤奠定了基础。