食管癌

　　食管癌(carcinoma。ftheesophagus)是食管鳞状上皮的恶性肿瘤，进行性吞咽困难为其最典型的临床症状。本病是人类常见的恶性肿瘤之一。中国是食管癌的高发国家，也是本病死亡率最高的国家之一，年平均死亡率为14．59／10万。

　　临床特点

　　(一)食管癌的早期症状

　　1、胸骨后和剑突下疼痛 吞咽时胸骨后烧灼感、针刺样或牵拉样痛，以咽下粗糙、过热或有刺激性食物时为著。疼痛多可被解痉药缓解，间歇反复发作。当癌侵及附近组织或有穿透时，可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管病变部位相一致。

　　2、食物滞留感和异物感 咽下食物或饮水时，有食物通过缓慢并滞留的感觉，或有胸骨后紧缩感或异物附在食管壁上的感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。

　　3、咽下哽噎感 最多见，轻度咽下哽噎感，时轻时重。可自行消失和复发，不影响进食，可在情绪波动时发生或加重。

　　4、咽部干燥和紧缩感 咽下干燥粗糙食物尤为明显。

　　5、其他症状 可有胸骨后闷胀，背痛和嗳气等。

　　(二)食管癌的中晚期症状

　　1、进行性咽下困难 是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2／3的食管周径被癌浸及时，才出现咽下困难。随着癌块破坏肌壁、侵犯食管周径、堵塞管腔，病变段食管失去弹性且形成不规则狭窄通道，咽下困难日趋严重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的部位，符合癌梗阻的部位。

　　2、食物反流 因食管梗阻的近段有扩张与潴留，可发生食物反流，反流物含黏液，混杂宿食，可呈血性或可见坏死脱落组织块。

　　3、咽下疼痛 系由癌糜烂、溃疡、外侵或近段伴有食管炎所致进食时尤以进食热或酸性食物后更明显，疼痛可涉及颈、肩胛和后背等处。乙其他症状长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良、消瘦与恶病质。有左锁骨上淋巴结肿大，或因癌肿扩散转移引起的其他表现，如压迫喉返神经所致声嘶，骨转移引起疼痛，肝转移引起黄疸等。当肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时，可发生食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿破大出血，导致死亡。

　　实验室和其他检查

　　(一)食管黏膜脱落细胞检查

　　用双腔塑料管线套网气囊细胞采集器吞入食管内，通过病变处后充气膨胀气囊，再缓缓拉出气囊。取套网擦取物涂片做细胞学检查，阳性率可达90％以上，常能发现一些早期病例。为食管癌大规模普查的重要方法。

　　(二)食管X线检查

　　早期食管癌X线钡餐造影的征象有：黏膜皱襞增粗，迂曲如虚线状中断，或食管边缘毛刺状；小充盈缺损；小溃疡龛影；局限性管壁僵硬或有钡剂滞留。中晚期病例可见病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、黏膜紊乱、软组织影以及腔内型的巨大充盈缺损而管腔变宽的矛盾现象，其近端有轻至中度的扩张和钡剂潴留。

　　(三)食管CT扫描检查

　　可清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系。如食管厚度>5mm，与周围器官分界模糊，表示有食管病变存在。CT扫描可充分显示食管癌病灶大小，肿瘤外侵范围及程度，有助于确定外科手术方式，放疗的靶区及放疗计划。但CT扫描难以发现早期食管癌。

　　(四)内镜检查

　　可直接观察病灶的形态，并可在直视下做活组织病理学检查，以确定诊断。还可合用活体染色法，提高检出率。用甲苯胺蓝染色，食管黏膜不着色，但癌组织可染成蓝色；用Lugol碘液，正常鳞状细胞因含糖原而着棕褐色，病变黏膜则不着色。

　　食管癌的治疗

　　本病的根治关键在于对食管癌的早期诊断。治疗方法目前比较有肯定疗效的是手术和放射治疗。

　　(一)手术治疗

　　我国食管外科手术切除率已达80％～90％，术后5年存活率已达30％以上，而早期切除常可达到根治效果。手术疗效与癌肿部位、病变长度和范围有关。

　　(二)放射治疗

　　放射治疗主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。上段食管癌放疗效果不亚于手术，故放疗作为首选。60Co治疗的适宜剂量为30～40Gy(3 000～4 000rad)。手术前放疗可使癌块缩小，提高切除率和存活率。

　　(三)化学药物治疗

　　一般用于食管癌切除术后。单独用化疗效果很差，为提高疗效，以顺铂加平阳霉素(或博莱霉素)、氟尿嘧啶(5―氟尿嘧啶)、甲氨蝶呤、长春地辛(长春花碱酰胺)或丝裂霉素等二联或四联等组合，相继用于临床。联合化疗比单一用药疗效有所提高，但总的化疗现状是不令人满意的。

　　(四)内镜下食管支架置放术

　　内镜下食管支架置放术是在内镜直视下放置内支撑管治疗食管癌性狭窄的一种非创伤性姑息治疗术，可达到缓解梗阻，延长生存期的目的。

　　食管平滑肌瘤

　　临床表现

　　约半数平滑肌瘤患者完全没有症状，是因其它疾病行胸部X线检查或胃肠道造影发现的。有症状的也多轻微，最常见的是轻度下咽不畅，很少影响正常饮食。病程可达数月至十多年，即使肿瘤已相当大，因其发展很慢，梗阻症状也不重，这点在鉴别诊断上有重要意义，与食管癌所致的短期内进行性吞咽困难不大相同。进食梗噎还可能是间歇性的，其严重程度与肿瘤大小和部位并不完全平行，主要取决于肿瘤环绕管腔生长的情况，与肿瘤表面粘膜水肿，糜烂及精神因素也有关。一小部分病人诉疼痛，部位不定，可为胸骨后、胸部、背部及上腹部隐痛，很少剧烈疼痛。可单独发生或与其它症状并发。有1/3左右病人有消化功能紊乱，表现为烧心、反酸、腹胀、饭后不适及消化不良等。个别病人有呕血及黑便等上消化道出血症状，可能因肿瘤表面粘膜糜烂、溃疡所致。

　　诊断

　　X线检查：X线食管钡餐检查是本病的主要诊断方法，结合临床表现，往往可以一次造影确诊。

　　纤维食管镜检查：大部分平滑肌瘤可经过食管钡餐诊断，加上纤维食管镜（实际上常用纤维胃镜）检查，检查准确率可达90％以上，可了解肿瘤的部位、大小、数目及形状等。镜检能见到突出在食管腔中的肿物，表面粘膜完整光滑平展，皱襞消失，呈淡红色半透明，肌瘤边缘隐约可见，吞咽活动时，可见肿物上下轻度活动，管腔狭窄的不多。

　　CT及磁共振（MRI）检查：CT可以了解肿物向管外扩展的情况及准确部位，有助于手术方案及切口的设计。

　　治疗措施

　　手术治疗：平滑肌瘤虽为良性疾病，但有潜在恶性变的可能。一般生长缓慢，但病变不断进展，较大时可压迫周围组织产生一系列并发症，因此除了年龄较大、肿瘤较小、无明显症状、心肺功能差不能忍受手术或患者拒绝手术的可以进行追踪观察外，否则一旦诊断明确，都主张手术治疗。

　　贲门失弛缓

　　临床表现

　　贲门痉挛多见于青壮年，起病缓慢，病程较长。最常见的早期症状为吞咽困难、胸骨后疼痛和梗塞感，有时固体食物较流质更易吞咽，温热食物比冷的食物容易咽下。吞咽困难症状有缓解期，间歇发作，且时轻时重。精神情绪变动可影响症状，精神紧张或情绪激动时症状加重。这些特点可用以鉴别食管癌和食管疤痕狭窄产生的吞咽困难。随着病程发展，缓解期逐渐消失，吞咽困难呈持续性。由于食物滞留在食管内，常呈现呕吐，呕吐物为未消化的食物，不含胃酸。食物在食管内长时间潴留后吐出则带有腐臭味。食物溢流入呼吸道则可引致吸入性肺炎或肺脓疡。

　　诊断

　　食管钡餐X线造影检查见钡剂滞留在贲门部，食管下段呈边缘光滑的鸟嘴状狭窄，钡剂成细流缓慢地进入胃内。中下段食管腔扩大，程度严重者食管腔高度增粗，延长迂曲呈“S”形。

　　治疗

　　对于症状较重的患者一般均采用手术治疗，疗效确切。

　　食管裂孔疝

　　食管旁疝病人的临床表现因疝内容不同而异，其共同的临床特点是进食时过早感染饱胀，大量进食后呕吐、上腹不适、吞咽困难、胸仙咯咯作响。吞咽困难是疝出的内脏从外侧压迫食管所致。疝入胸腔的内脏挤压肺脏并占据胸腔的一部分，可引起饭后咳嗽和呼吸困难。如并发疝内容物梗阻、纹窄、坏死或穿孔，则病人有休克和胃肠梗阻症状，严重者常可致死。

　　诊断

　　X线钡餐检查和ct检查均可诊断。

　　治疗

　　食管裂孔疝一经确诊，一般均需手术治疗。因其可能引起嵌顿，使肠管等内容物发生绞窄而失活，顾应及早手术。