3-1“神华爱心行动”项目申报及审批表

儿童姓名

性    别空军总医院心血管内科田建伟

2寸

照片

黏贴

年    龄

民    族

身份证号

就读学校

病情诊断

救治医院

户籍住址

户籍

（城/乡）

监护人姓名

与儿童关系

身份证号

受教育程度

监护人通讯地址

监护人实际住址

监护人联系手机

1、                   2、               3、

监护人联系座机电话

（区号）         ――

监护人亲属联系电话

1、                  2、座机（区号）         ―

家庭上年度收入总计

接受过其他资助情况

家庭主要财产

和债务

情况

收入主要来源

房产及估值

其它项目收入

家电及估值

债务情况

交通工具估值

低保证号码

（附复印件，帖后）

低收入证明情况

（附证明原件，帖后）

我声明以上所填写内容真实。儿童法定监护人签名：      

3-2“神华爱心行动”项目申报及审批表

儿童姓名

身份证号

合作医院

诊断意见

                                （医院盖章）

主管医生签字：                 年      月     日

乡镇或

街道办事处

审核意见

                              （盖章）  

审核人签字：                   年      月      日

县（市、区）级民政部门

审核意见

                              （盖章）  

审核人签字：                   年      月      日

项目

执行办公室

审核意见

                              （盖章）   

审核人签字：                   年      月      日

项目办公室

审核意见

审核人签字：                   年      月      日

备注: