痰的中医辨证诊治初探

　　一、中医对谈的认识

　　（一）痰的定义和概念

　　痰是气道在各种致病因素的作用下，刺激气道所产生，并随咳嗽由气道排出的病理产物，也就是脏腑的病理产物。痰是一种病态的现象，痰液中包含了粘液、异物、病原微生物，各种炎症细胞以及坏死脱落的粘膜上皮细胞等成分。它可刺激呼吸道粘膜引起咳嗽，并会加重感染。但应该强调是因咳嗽由气道所排出的分泌物，而非鼻腔和咽喉部位，不伴有咳嗽所产生的分泌物。这种分泌物不是真正意义上的痰。郑州市中医院呼吸内科王树凡

　　（二）痰的成因

　　祖国医学认为，脾为生痰之源，肺为贮痰之器。痰的产生主要与肺、脾两脏有密切关系。肺主气司呼吸，调节宗气(元气)的出入和升降。当外邪侵袭人体时，肺失肃降，水道通调障碍，精气必渍肺成饮，聚而成痰，就会出现咳嗽、喘不能平卧等症；脾主运化水湿，如果湿邪侵犯人体，或思虑过度、劳倦内伤及饮食不节等，也会损伤脾胃，使其失去正常的运化功能，造成水湿内停、凝结成痰。

　　（三）痰的范围和划分

　　实际上，中医学中“痰”的范围非常广泛，有广义和狭义之分，包括了“有形之痰”和“无形之痰”。有形之痰就是指呼吸道分泌、咳吐而出的痰液。此外，有些疾病如眩晕、高脂血症、恶心呕吐、心悸气短、神昏或癫狂等病证也可能由痰引起。但这种看不见的痰，就称作无形之痰。下面就有形之痰（也就是狭义上所指的具体的痰），笔者结合自己的临床经验和认识，加以论述。大体上“有形之痰”可分为寒痰、热痰、风痰、湿痰及燥痰。

　　二、辨痰诊治

　　（一）传统辨痰诊治寒痰症见

　　咳痰色白清稀，口淡多涎，伴畏寒怕冷，或背冷肢凉，渴喜热饮，舌淡苔薄白而润，脉弦紧。病机：寒邪犯肺  肺失宣肃治则：宣肺散寒  化痰止咳方选：小青龙汤或射干麻黄汤或苓甘五味姜辛汤加减。桂枝6克，半夏9克，干姜6克，细辛3克，杏仁10克，荆芥9克，白前9克。兼气喘加炙麻黄12克。调护：积极治疗风寒感冒的同时，多饮白开水，或自行选用些如陈皮、桔梗等化痰的中药泡水喝等。热痰症见：痰黄黏稠，怕热喜冷饮，便结溲黄，舌红苔黄或黄腻，脉滑数。病机：热邪袭肺或先受风寒，日久不愈，入里化热，灼炼津液而为黄黏痰。治则：宣肺清热   化痰止咳方选：泻白散或桑白皮汤加减：桑白皮12克，地骨皮15克，甘草6克，生石膏 30克，黄芩10克，杏仁9克，栀子9克。调护：饮食宜清淡，不要吃煎炸、干炒等容易上火的食品，可以喝一些栀子、鲜竹沥水或者梨汁。 风痰症见：开始痰白稀，或泡沫痰，以后可转黄黏痰；病人怕风，易患感冒，舌苔初起白，后转薄黄，脉浮。病机：风邪袭肺   肺失肃降治则：疏风清热   止咳化痰方选：杏苏饮加减治疗：杏仁10克，苏叶9克，荆芥9克，前胡9克，桔梗9克，白前 10克。痰色转黄，加胆星6克，连翘15克，银花15克。 湿痰症见：痰为白色稀水样，面色s白伴肢体困重，或容易疲劳或大便稀等，舌苔薄白或白腻。病机：湿邪困脾   脾失运化治则：健脾燥湿   化痰止咳方选：二陈汤或三子养亲汤加减：制半夏 9克，橘红12克，茯苓l5克，炙甘草6克，杏仁9克，苡仁 18克，苍白术各12克。调护：可吃些健脾祛湿如薏米、山药等食品。注意加强体育锻炼，减轻体重等。燥痰症见：痰黏不易咳出或痰带血丝，病人自觉口鼻咽干燥，皮肤干燥，舌红苔少或苔薄黄，脉细数。病机：燥邪袭肺   肺失清润治则：疏风清肺   润燥止咳方选：清燥救肺汤加减：北沙参15克，天、麦冬各l0克，生石膏30克（先煎），炙杷叶12克，杏仁 9克，生地15克。调护：多喝白开水，可适当用沙参、麦冬等养阴的药物代茶饮，同时多饮白开水，保持呼吸道湿润，或使用加湿器。

　　（二）特殊辩痰诊治

　　黄粘痰―属风热，多为革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌感染。不论新感或旧病新发作者均可用麻杏石甘汤加减治疗。可用清金化痰汤或桑皮汤加减治疗。中成药可选用金荞麦片、葶贝胶囊或肺力咳合剂等。

　　白粘痰―主脾虚，多见慢性支气管炎，如果痰量增多提示革兰氏阴性菌感染。痰稠交结不易咳出者，可用二陈汤或三子养亲汤加瓜蒌仁、海浮石等治疗。

　　稀白痰―属寒湿，多见于风寒感冒和哮病之寒哮。可用射干麻黄汤或小青龙汤加减治疗。

　　泡沫痰―多见于慢性支气管炎、肺气肿，可用小青龙汤加减治疗。

　　痰粘胶着抽丝或结块或老痰不化―注意排除肺部癌性病变，辩证治疗的同时，可用涤痰汤加减加海浮石、远志、海蛤壳等治疗。

　　咸味痰―主肾虚，多属肾水不摄，津液上泛所致。可采用补肾健脾之金水六君煎加减治疗，重用熟地30克。

　　腥臭浓痰―多见（肺痈）肺脓肿，一般来讲，当厌氧菌感染时，脓痰有恶臭。抗感染的同时，早期可用银翘散治疗，中期可用千金苇茎汤加减治疗。

　　痰带甜味―主脾虚，乃脾经痰湿留恋所致。痰甜而稀白者为寒湿之痰。痰甜而稠黄为湿热之痰。根据程门雪先生经验，无论寒湿或湿热之痰，凡是痰甜，均应适当加入陈皮、砂仁等芳香化湿之品，可以提高疗效。

　　砖红色痰―由肺炎克雷白杆菌（klebsiella pneumoniae）引起的急性肺部炎症，呈红棕色胶冻样痰或砖红色痰，多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、已有慢性支气管-肺疾病和全身衰竭的患者。铁锈色痰―铁锈色痰一般考虑大叶性肺炎，为肺炎链球菌感染所致。早期可在抗感染的同时配合桑菊饮或麻杏石甘汤加减治疗，能明显缓解症状和缩短疗程。黑色或灰色痰―多为长期抽烟，烟尘吸入所致，也可见于尘肺（煤肺多见）。可用矽肺宁等治疗。黄绿色痰―多为绿脓杆菌感染，可见于支气管扩张等病。可用桑白皮汤或清金化痰汤加减治疗。粉红色痰―急性肺水肿时，往往咳粉红色稀薄泡沫痰。可在综合治疗的同时加用芪苈强心胶囊等治疗。果酱样痰―当肺吸虫病感染时多表现为棕红色果酱样痰。可用硫双二氯酚，吡喹酮（疗效高、毒性低、疗程短）。 咖啡样痰―肺阿米巴病往往咳痰呈咖啡样痰或喀巧克力色痰 。多采用甲硝唑等药治疗。

　　三、辩证使用止咳化痰中成药

　　风热咳嗽―此类咳嗽的特点是频咳，气粗，咽痛，咳痰稠黄或黏稠不爽，常伴有畏风，身热，鼻流黄浊涕，口渴，头痛等症状。可选择的中成药主要有急支糖浆、罗汉果止咳冲剂、蛇胆川贝露（液）、川贝枇杷露、镇咳宁糖浆、牛黄蛇胆川贝液、金荞麦片、葶贝胶囊、肺力咳胶囊、先声咳喘宁、鲜竹沥口服液、祛痰灵（复方鲜竹沥）口服液和痰热清、热毒宁、喘可治等针剂。

　　风寒咳嗽―此类咳嗽的特点是咳嗽声重，咳痰稀薄色白，常伴有鼻塞、流清涕，头痛，发热怕冷，无汗，肢体酸楚等症状。可选择的中成药主要有杏仁止咳糖浆、蛇胆陈皮口服液、桂龙咳喘宁、小青龙颗粒、通宣理肺口服液等。

　　痰湿咳嗽―此类咳嗽的特点是咳声重浊，痰多，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，进甘甜油腻食物可加重，有胸闷、食少、体倦、便溏等症状。可选择中成药主要有：半夏露、橘红痰咳冲剂（口服液、膏剂）、二陈丸、橘红痰咳口服液、定喘止咳胶囊等。

　　燥热咳嗽―此类咳嗽表现为干咳无痰，或痰少而黏不易咳出，或痰中带有血丝，咽干，鼻唇干燥等。可选择的中成药主要有：羚羊清肺丸、杏苏二陈丸、止嗽化痰颗粒、十味龙胆花颗粒、蒲地蓝消炎口服液等。

　　阴虚咳嗽―此类咳嗽的特点是久咳干咳，咳声短促，或痰中夹有血丝，常伴有午后颧红潮热、盗汗、神疲等。可选择的中成药主要有：蜜炼川贝枇杷膏、百合固金丸、秋梨润肺膏、养阴清肺丸、二母宁丸、川贝雪梨膏等

　　肺气虚咳―此类咳嗽表现为咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，易患感冒，常由咳嗽日久不愈所致。可选择的中成药主要有：玉屏风散、槐杞黄颗粒、固本咳喘片等。

　　四、分别痰的性质选用中药

　　用于寒痰和湿痰证的中药有半夏、天南星、白芥子、禹白附、桔梗、旋复花、白前、前胡、陈皮、款冬花等；

　　用于热痰证的中药有前胡、旋复花、白前、桔梗、川贝母、浙贝母、瓜蒌皮、冬瓜子、竹茹、竹沥、天竺黄、海蛤壳、海浮石、胖大海等；用于燥痰证的中药有川贝母、浙贝母等；

　　用于风痰证的中药有天南星、胆南星、禹白附、竹沥等；

　　用于顽痰或老痰证的中药有海蛤壳、海浮石、皂荚、礞石等。

　　五、饮食宜忌与痰

　　①咳嗽患者，无问新久，均应谆谆告诫饮食宜忌。②饮食宜清淡，食用煎炸、香酥、肥甘如蔗糖之类最易产生热痰。③水果类摄食过多，易困脾助湿生痰，如食柑橘生痰。④忌食腌咸之品如酱油拌菜、咸菜、豆腐乳、腌肉之品，其寒尤烈，食之必应。⑤忌食海鲜等辛发之品和辛辣之物，这也是治愈咳嗽的重要一环，不容忽视。