空军总医院心血管外科张红超

右侧股深动脉假性动脉瘤栓塞及成形术

患者肖金福，男，65岁，河北易县人。于两年前骑摩托车时不慎摔倒，右腿受压，无骨折，右腹股沟下方出现5*5cm左右的包块肿胀，伴有青紫，无明显疼痛，未重视，给予热敷后肿胀缓解，皮肤无明显青紫，但仍可触及包块，未系统诊治。患者看来只不过是不知不觉腿上出现一包块，不影响生活，然而并不知其存在的生命隐患，因为包块出现时没什么感觉，患者也就无视了，然而包块并没有就此悄无声息，而是在慢慢长大。庆幸的是患者还是敏感的发现了，最近一年，虽然无疼痛，下肢无肿胀，皮肤无青紫，但是右侧腹股沟区肿块仍明显可见，手轻触便有强烈的跳动感，并进行性肿大。这到底是什么？患者及家属感到了一丝不安及恐慌，就此踏上了求医之路，想一探究竟。第一站当地县医院超声检查后考虑为股动脉假性动脉瘤，风险及手术难度较大，建议外科手术治疗。真的是这样吗？患者及家属有些不甘心――不以为意的包块竟如此大动干戈。于是他们踏上北京求医的征程，第一站直奔解放军总医院，B超提示：股动脉假性动脉瘤，但未给予系统的治疗方案，包块之谜仍未解开。第二站患者来到北京安贞医院，建议行下肢动脉CTA检查后，外科手术治疗。此时患者家属意识到问题的严重性，但是究竟怎么手术，这又是一个什么样的手术等等，各种问题又使大家陷入了新的恐慌及焦虑中。患者及家属急需知道答案，所以经过多方打听和深思熟虑之后，来到我科进行治疗。

入院后查体：患者右腹股沟下1cm处可见一搏动性包块，6*9cm，边界清楚，质偏软，表面无红肿及淤血，表面皮肤完整，无破溃。

超声提示:右侧腹股沟区见假性动脉瘤形成伴附壁血栓形成，囊性包块6.5*10.3cm，与髂外动脉相同，可见红蓝相间的血流信号。

春节将至，能否给患者和医务人员的我们一个满意的答卷呢？周全的手术方案和万全的准备是必须的。看似简单的股深动脉瘤，确实是对我们技术的严峻挑战。分析病例我们不难发现该病例的一些特点：如果我们采用传统的外科手术方式是较为安全的，但是其中潜在的问题，如开刀风险、手术创面大，术后淋巴管漏等并发症较多，另外术后恢复时间较长，在这特殊时间内对患者来说并不是最好的选择。有没有更简单、经济、创伤较小的方法呢？经讨论后提出多种手术方案:最理想治疗是用小型覆膜支架封堵瘤体口，但是，根据患者下肢血管CTA提示，该患者髂动脉严重迂曲，成角偏小，右侧髂动脉迂曲成直角，入路困难，另覆膜支架顺应性差，植入困难，费用也较大，作为备选方案。如果用传统单纯的弹簧圈治疗，巨大假腔，费用大，疗效不确切，并且有可能会有远期不适，也列入备选方案。还有就是经左侧穿刺，翻山至右侧股深动脉，小球囊封闭瘤体口，经球囊向瘤体内注射凝血酶，待自身形成血栓后，释放球囊，用2枚裸支架覆盖瘤体口，这样既减少创伤，减少费用，同时可防止瘤体内血栓脱落至股深动脉，此手术方案较为理想。那么实际操作中会是怎样的结果，我们无法预知，充足的术前准备显得尤为重要。入路的选择：患者高度肥胖，股动脉穿刺困难（脂肪厚股动脉触摸困难，穿刺要求很高，一旦出问题后果不堪设想）。支架的选择，我们联系多方厂家备用所有可能会用到的支架，介入治疗失败或是操作受限后外科的手术也全部就位。2016-02-03手术在计划中进行，患者体型肥胖，股动脉触摸困难，穿刺就是一个挑战，凭我们丰富的经验，一针见血，穿刺成功通过，更严峻的挑战还在后面，置管造影显示，患者髂动脉严重迂曲，多处迂曲近直角，所有的操作都需谨慎小心，防止导管打折、断裂，引起出血，另多次在各个分支和假腔血管间选择，假腔内操作容易导致瘤体破裂，造成大出血，技术难度大。手术紧张而有序，反复确认瘤体开口口径及有无流出道后，球囊顺利送达瘤体口内，经球囊注射凝血酶，能否形成血栓，大家拭目以待。20min过去了，透视见瘤体内预先残留的造影剂不再消失，自身血栓形成，看到了成功的希望，由于患者动脉迂曲严重，翻山鞘管规格有限，覆膜支架顺应性差，鞘管支撑力不够，经各位医生讨论后，决定用2枚裸支架代替，精确定位后，顺利释放支架，复造影见支架位置良好，贴壁良好，无明显血流渗入瘤体，瘤体搏动消失。患者目前恢复良好，预计可以在春节前2天回家过年。

本次手术巧妙采用球囊阻断瘤口，用凝血酶促进自体血栓形成的办法，为患者省钱近10万元。我们用智慧、爱心、责任给患者一份厚礼！