老年乳腺癌的手术治疗

　　多数老年乳腺癌患者和年轻患者一样接受了保乳手术和乳房切除术，而高龄本身，不是手术治疗的风险因素。对于老年麻醉过程的研究表明，手术的死亡率约为1％~2％。随着麻醉学科的发展，现在老年乳腺癌患者的手术死亡率近乎为零。影响手术死亡率的主要因素为伴发的疾病而并非年龄。

　　腋窝手术对于乳腺癌的分期和治疗具有历史性的意义，但是近来前哨淋巴结活检的广泛应用，对腋窝手术是否应该继续应用提出了挑战。腋窝的清扫延长了手术和麻醉的时间，并发症的发生率也比前哨淋巴结活检更多。腋窝淋巴结清扫对于治疗获益的重要性还在争论之中。国际乳腺癌研究组进行了一项研究，在60~70岁，淋巴结阴性，可手术乳腺癌的女性患者中，比较了腋窝淋巴结清扫和没有进行清扫患者的预后。所有的激素受体阳性的患者都接受了5年的他莫昔芬治疗。遗憾的是，因为入组速度缓慢，不得不将主要终点更改为生活质量的评价。这个临床研究募征了447例患者，经他莫昔芬治疗的激素受体阳性患者的局部复发风险很低。该试验进一步质疑了腋窝淋巴结清扫术作为常规老年乳腺癌治疗的临床价值。

　　男性乳腺癌怎么治疗

　　有些男性患者乳房有肿块，或乳房增大，一方面羞于启齿，不好意思，不到医院就诊;另一方面思想上不相信男性也会患乳腺癌而放松警惕，从而错过了早期诊断而延误了治疗。事实上，男性乳腺同样会患癌，只不过发生率很低。据统计，男性乳腺癌占所有乳腺癌的1％，是男性所有恶性肿瘤中的0.1％，其发病高峰年龄在50~60岁。

　　男性乳腺癌发病原因还不清楚，文献报道内分泌异常，男性乳腺发育症，放射线损伤，局部创伤，肝病及家族史等因素可能与发病有关。前列腺肥大或前列腺癌患者在长期应用雌激素后可发生乳腺癌。肝脏损伤后，对雌激素灭活能力降低，导致体内雌激素过多从而发生男性乳腺发育症的患者也易发生乳腺癌。此外，隐睾，睾丸萎缩，炎症亦有导致乳腺癌的危险因素。有时长期应用异烟肼，奋乃静等药物亦可引起。

　　男性乳腺癌的临床表现主要是乳晕下无痛性肿块，这是因为男性乳腺组织并不发达，乳管区主要集中在乳晕下或近乳晕区，并缺少脂肪组织，肿块质地较硬，边界不清，肿块中心往往偏离乳头，可以累及皮肤及乳头，可出现乳头内陷，皮肤粘连，瘙痒，变红，溃疡等。乳头血性溢液常是恶性肿瘤的主要表现。但是，男性乳房增大并不都是乳腺癌。要与男性乳腺发育症相鉴别。男性乳腺发育症在临床上较多见，它主要是由于男性体内激素水平改变引起，其临床表现为乳腺组织向心性的均匀增大，质软，有时呈囊性，或者乳晕下肿块边界清楚，可活动，质软，皮肤无明显粘连，乳头溢液罕见。

　　男性乳腺体积小，乳腺癌容易向胸肌侵犯。另外，因男性乳腺淋巴管较短，容易引起淋巴结转移。因此，临床上怀疑乳腺癌，应立即治疗。男性乳腺癌的治疗应以手术为主的综合治疗。手术方法中，根治及扩大根治术有较好的疗效。如果淋巴结有转移，手术后应行放射治疗和化学治疗。内分泌治疗主要用于晚期或复发的男性乳腺癌患者，常用的方法有双侧睾丸切除，内分泌药物如他莫昔芬及氨基导眠能等，常有较好的效果。

　　男性乳腺癌患者的预后相对较差，但只要早期发现，早期诊断，治疗适当，其预后可与女性乳腺癌患者相似。

　　乳腺癌放疗有哪些方法

　　近年来随乳腺癌的保留乳房手术加放射治疗的兴起，放射治疗已不仅是乳腺癌辅助或姑息治疗手段，而且已成为各期乳腺癌综合治疗的一个重要部分。

　　早期乳腺癌如果单纯行保留乳房手术，术后患侧的局部复发率很高，因此需要对保留的乳房进一步治疗。用根治性剂量的放射线对全乳进行照射，可取得与根治术相同的疗效，这一方法也称小手术，大放疗。

　　对局部晚期乳腺癌，单纯放射治疗或手术治疗效果均很差。目前已经公认多种治疗方式的效果比单一治疗方式为好，有时采用手术前放射治疗加根治术治疗。手术前放射治疗可以提高手术切除率，使部分不能手术的乳腺癌患者再获手术机会，并且抑制了癌细胞的活力，可降低手术后复发率及转移率，从而提高生存率。手术前放射治疗应用于原发灶较大，或肿瘤生长迅速，或原发灶有明显皮肤水肿，或与胸肌粘连估计直接手术有困难者;或应用手术前化学治疗肿瘤退缩不理想者。

　　放射治疗在对复发或晚期乳腺癌治疗中也有很大价值，对局部复发病灶的治疗可以单纯手术切除，或放射治疗，或两者并用，同时给药物治疗，大部分患者能得到控制。对局限的骨转移患者进行放射治疗有较好的止痛效果，有的可存活数年以上，对脑转移患者可以进行全脑照射，经过治疗，可起到缓解症状，减轻痛苦，延长生命的作用。

　　总之，放射治疗是治疗乳腺癌的重要手段之一。不论病期早晚，均可达到较好的局部疗效，但仍需与手术治疗，化学治疗，内分泌治疗配合，才能获得更好的疗效。

　　男性乳腺癌的治疗与预后

　　目前，公认的男性乳腺癌的治疗应首选手术治疗，然后根据病情辅以化疗，放疗，内分泌治疗等。手术治疗包括根治术，扩大根治术，改良根治术，单纯乳房切除及局部肿块切除。20世纪对男性乳腺癌局部病灶的标准外科治疗方法是根治性乳腺癌切除术，但回顾性研究表明，由于根治性乳腺切除术创伤大，且未能明确提高总生存率，故已被改良根治术或单纯乳房切除术所取代，对于尚无转移仍可手术治疗的乳腺癌患者，通常采取单纯或根治乳腺切除术，已有转移的患者，可采取化疗，放疗，激素治疗等。

　　由于男性乳腺体积小及其淋巴管较短，病期晚，癌肿易于发生浸润转移，因此一般认为男性乳腺癌的预后较女性乳腺癌差。决定男性乳腺癌预后的因素较多，临床分期，病理类型和淋巴结状况等对女性乳腺癌预后有影响的因素对男性乳腺癌的预后可能也有影响。Giordano等研究认为，男性乳腺癌最明确的预后因素是确诊时肿瘤的大小和腋窝淋巴结有无侵犯。而郭庆喜等最新研究显示，男性乳腺癌预后与其是否有淋巴结转移，临床病理分期及激素受体，增殖指数阳性与否相关。回顾性研究亦表明，男性乳腺癌采取改良根治术加放疗，化疗及内分泌治疗，生存率及疗效最佳。

　　由于男性乳腺癌发病率低，目前许多治疗方法的选择都来自女性乳腺癌的治疗经验。有关男性乳腺癌的内分泌治疗经验是有限的，而生物标志物对临床医生判断预后及指导治疗可起到一定辅助作用，但目前生物标志物应用仅限于临床研究，是否可用于临床，尚需进一步探索。

　　乳腺癌化疗有什么反应

　　因为肿瘤细胞与正常细胞缺少根本性的代谢差异，所以所有的癌症化疗药物都不可避免对正常组织的损害。抗癌药的不良反应可分为：各种抗癌药共有的不良反应与部分抗癌药物特有的不良反应两大类。前者出现较早，大多发生于增殖迅速的组织，如骨髓，胃肠道，毛囊等。有些抗癌药静脉注射时外溢，可引起局部组织损害。乳腺癌化疗主要的不良反应有：

　　1 乳腺癌化疗药物影响胃或大脑呕吐中枢而使人产生恶心，呕吐。

　　2 阿霉素类药物常可引起乳腺癌患者脱发。

　　3 乳腺癌化疗可抑制骨髓产生红细胞的能力，并造成组织缺氧，导致贫血，贫血会使患者感到虚弱，疲劳，头晕或气急。

　　4 许多抗癌药影响骨髓造血功能，使白细胞减少，易导致全身各部位的感染，如口腔，皮肤，肺，尿路，肠道和生殖道。

　　5 由于抗癌药抑制骨髓，引起血小板减少，会容易出现皮下瘀斑，出血点，血尿，黑粪等情况。

　　6 乳腺癌化疗影响肠黏膜细胞会导致腹泻。

　　7 化疗可直接引起便秘，也可能是化疗后患者活动减少，饮食结构不合理造成。

　　8 长春碱类化疗药如诺维本常可引起周围神经病变，可出现手足瘙痒，麻木，乏力，烧灼感，或步行不稳，持物困难，听觉丧失等。

　　9 一些抗癌药如环磷酰胺可刺激膀胱或对肾脏产生暂时或永久性损害，表现为尿痛，尿急，尿频，血尿，发热，寒战。

　　10 对妇女而言，抗癌药会损伤卵巢，影响其产生激素，造成月经紊乱，闭经，伴有绝经综合征，同样可导致不育。

　　晚期乳腺癌的化疗时机

　　应用细胞毒药物治疗晚期乳腺癌的决策必须慎重考虑。因为激素治疗可提供有效的相对无毒性而持久的病变控制。所以每当需要一种新的治疗措施时，必须权衡应用激素治疗或化疗的利弊。

　　东部肿瘤协作组对65岁以上，先前没有用过化疗或激素治疗的晚期乳腺癌患者进行随机性试验，将事先未行化疗或激素治疗组与首次使用CMF或三苯氧胺治疗和其他治疗组相比较。这项研究表明，无论在激素治疗前或是治疗后给予CMF化疗，它的有效率是相似的。如果三苯氧胺在CMF化疗前应用，有效率为45％，而在CMT化疗失败后应用三苯氧胺，则有效率是29％。另外，首先用激素治疗的患者，生存期得到较好的延长。这种倾向，主要是有雌激素受体的结果，但是，ER阴性这一亚组的患者显然可以最初的激素治疗得益。

　　如果，某一患者对一种激素治疗显示有反应，当其复发时，就应试选另一种激素治疗。只有在激素治疗无效时，才考虑化疗。假如最初使用的一种激素失败，并证实患者为富有激素受体肿瘤，或临床相对良性，在判定患者的癌瘤对激素不敏感之前，应考虑试用第二种激素治疗。

　　上述原则，取决于个体肿瘤发展情况，如果重要器官功能受到损害，强求使用化疗，可能得到比激素治疗更快，更大的疗效，但这种做法将会引起机体的进一步恶化，有关可能影响激素效应的一些其他预后因素也应考虑。应该认识到，晚期乳腺癌首先选用化疗将会限制今后的激素治疗，因此，该期治疗方案应作全面计划后进行。

　　老年乳腺癌的治疗方法

　　老年乳腺癌的治疗，一般与中青年乳腺癌的治疗并无区别。既往过多考虑老年妇女的年龄和伴发病，心肺功能下降等因素。因而使老年乳腺癌病人得不到充分治疗。对老年乳腺癌治疗方法的选择，主要依据其临床分期，制定适宜的治疗方案。总起来说，在病变尚限于局部或区域淋巴结时，如临床ⅠⅡ期及部分Ⅲ期病例，应以局部治疗如手术或放疗等为主，而局部治疗仅作为配合。目前对乳腺癌治疗方法包括外科手术，化学药物治疗，放射治疗，内分泌激素治疗等，必要时2~3种方法联合治疗。

　　一
手术治疗：手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段，对术式的选择尚无统一意见，总的原则是在不影响彻底切除的前提下，尽量减少手术破坏，在技术条件允许的情况下，对早期乳腺癌应争取保留乳房。无论选择何种术式，都必须严格遵循以根治为主和保留功能及外形为辅的基本原则。

　　1、传统根治术：自1894年问世以来，在长达一个世纪的过程中，一直被国内外做为治疗乳腺癌的常规术式而普遍采用。但自80年代以来，采用此术式者有逐渐减少的趋势，主要是由于本术式破坏性较大，造成术后功能及外形上的损害，其次是实践证明，保留胸肌的改良根治术的疗效与传统根治术相比并无逊色。传统根治术切除范围包括患侧全部乳腺组织，覆盖肿瘤的表面皮肤，胸大肌，胸小肌，腋窝及锁骨下脂肪及淋巴组织整块切除。根治术主要适用于浸润性癌，临床Ⅲ期患者。国内本术式治疗后10年生存率在ⅠⅡⅡ期分别为74.0％，50.6％，25.3％。

　　在根治术基础上同时清除内乳淋巴结，则称为扩大根治术，术时需切除第2，3，4肋软骨。据报道此种术式对ⅡⅢ期病例的远期疗效较传统根治术为好。

　　2、改良根治术：又称仿根治术。与传统根治术之别在于本术式保留胸大肌，是否保留胸小肌视病情而定。由于本术式破坏性相对小，而且较传统根治术疗效不减，因此已逐渐成为乳腺癌手术的最常用术式。改良根治术主要适用于非浸润性癌及ⅠⅡ期浸润癌。

　　3、全乳切除术：手术范围包括整个乳腺。此术式主要适用于非浸润癌，或年老体衰，或有重要脏器功能不全，不能耐受根治术的浸润癌，或者局部瘤灶已趋晚期，以此手术做为综合治疗的一部分，术后辅以放疗或化疗。

　　4、局部切除术：手术范围原则上应做到将原发癌灶全部切除，主要有两种切除方法，即病变局部切除及局部广泛切除，后者至少包括病变周围2cm以上的乳腺组织。腋淋巴结的切除一般主张尽可能行全腋下淋巴结清除，术后可不再对腋下进行放疗。局部切除术一般适用于原发癌，临床ⅠⅡ期患者，以单发较小病变为宜，或位于乳腺周边的病变。术后一般常规放疗，辅以化疗或内分泌治疗。局部切除手术后应注意避免局部复发。局部广泛切除+放疗者局部复发率在ⅠⅡ期分别为25％，48％，而根治术后ⅠⅡ期病例的局部复发率分别为11％，21％，仅为局部切除术的1/2.

　　二 放射治疗：放疗做为乳腺癌的局部治疗，一般认为其疗效是肯定的。对乳腺癌的放疗可分为术前放疗及术后放疗。

　　1、术前放疗：目的在于缩小瘤体，提高手术切除率，使部分不能手术的病人再获手术机会;降低术后复发率及转移率，提高生存率。但术前放疗有可能增加手术并发症，影响正确地术后分期及激素受体测定，且不能解决治疗前可能已存在的亚临床转移灶，因此近年来有被术前化疗取代的趋势。术前放疗主要适用于原发灶较大，直接手术切除有困难者，短期内肿瘤生长迅速者，原发灶或腋淋巴结与周围粘连者，或术前化疗肿瘤消退不明显者。术前放疗常采用三野照射，即二切线野及锁骨腋部照射野。照射剂量对原发灶为40~50Gy/4~5周，锁骨区为50Gy/5周。放疗结束后4~6周施行手术最为理想。

　　2、术后放疗：一般认为根治术后放疗对Ⅰ期病例无益，对Ⅱ期以后患者可能降低局部复发率。目前根治术后并常规放疗，仅对有复发可能的病例，选择性地应用放疗以降低复发率，提高生存质量。根据术后照射紧选锁骨区及内乳区。单纯乳房切除术后照射胸壁，包括全前胸壁直至疤痕下端。术后照射课题为50Gy/5周。

　　三、化学治疗：对肿瘤进行综合治疗是提高治愈率的有效措施之一，对乳腺癌的辅助化疗是较为肯定的。由于乳腺癌术后治疗和放疗后的长期随访发现，凡腋淋巴结有转移者，5年内将有2/3的病人出现复发，此提示大多数病人在接受手术或放疗时，实际上多已有血行播散。据估计，当乳腺癌临床确诊时，约有50％~60％的病人已发生了血行转移，因此应将乳腺癌视为全身性疾病以加强全身治疗。化疗主要适用于有腋淋巴结转移者，对腋淋巴结阴性的病人一般不推荐化疗，但如有高危复发因素者也应采用化疗。化疗的目的主要是消灭一些亚临床的转移病灶，以提高生存率。据统计化疗一般可降低术后复发率40％。

　　四、激素治疗：激素治疗的机制就是改变激素依赖性肿瘤生长所需要的内分泌微环境，使肿瘤细胞增殖停止于G0/G1期，从而达到临床缓解。已如病因中所述，约半数乳腺癌病人可检出ER的存在，机体内雌激素产生的部位与绝经状况有关，绝经前妇女的雌激素主要由卵巢产生，绝经后卵巢萎缩，雌激素主要是在外周组织由肾上腺分泌的雄激素前体转变而成，靠下丘脑-垂体-肾上腺轴进行调控。雌激素中E2的生物将就最著，其次为雌酮，二者生物活性之比为10：1.已证明，乳腺癌具有将雄激素前体及E1在细胞内转变成E2所必要的酶系统，使癌细胞内E1和E2水平高于血清内水平。

　　激素治疗的效用与病人的年龄，激素治疗的效用与病人的年龄，尤其与绝经与否有关。把闭经五年作为绝经的标志。老年乳腺癌病人基本上均已闭经。激素的药物治疗方式主要有竞争性治疗，又名抗激素治疗，主要药物为三苯氧胺，为激素治疗的第一线用药，应用最为广泛，在乳腺癌手术切除时做雌激素受体测定，以指导以后的内分泌治疗。多数认为TAM的作用是与E2竞争性结合ER，阻断E2与ER的结果。常用剂量为10mg
2次/天，毒性较小是TAM的优点，其次是添加性治疗，包括雌激素，孕酮，雄激素等，目前以孕酮类的甲孕酮和甲地孕酮应用最广，做为第二线药物，其作用低于第一线药物。常用剂量为甲孕酮500~1000mg/日，甲地孕酮160~200mg/日，其他尚有激素抑制治疗，主要是抑制雌激素的分泌，常用药物有氨基导眠能，常用剂量为1g/日，可自0.25.2次/日开始，2周后增至0.25，3次/日，再2周后增至0.25，4次/日。

　　据观察，激素治疗预期能取得较好疗效的因素是ER阳性，PgR阳性，软组织或骨转移，转移灶1~2个，绝经后患者，年龄>50岁，对既往激素治疗有效者，两种药物联用无明显优势，反增加毒副作用。

　　减少乳腺癌术后复发转移的措施

　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身各种恶性肿瘤的7％~10％，并呈逐年上升趋势，且发病年龄亦有所提前。乳腺癌的治疗一般以手术为主，辅以综合治疗。但由于各种原因，乳腺癌术后常导致复发转移。

　　减少乳腺癌术后复发转移的措施包括：

　　1、加强预防知识的宣传，定期开展乳腺疾病的普查，使成年女性掌握自我检查的方法，一旦发现乳房肿块或乳头溢液，及时就诊，以提高乳腺癌的早期诊断率，并得以及时治疗。

　　2、重视手术操作，强调无瘤观念，减少医源性播散;手术中要妥善保护术野不受肿瘤组织污染，不过度牵拉或挤压肿块，以免加速肿瘤的血行播散。吴云飞等的实验表明，当肿瘤>2cm时，腋淋巴结的转移就存在很大可能性。所以，术中要尽可能整块切除乳腺及其相关组织，手和器械尽量不接触肿瘤，术毕用5-氟脲嘧啶及大量蒸馏水冲洗手术野，以减少肿瘤种植的机会。

　　3、规范乳腺癌术后的综合治疗：乳腺癌是一种全身性疾病，术后的辅助化疗是不可缺少的组成部分，是为消除全身隐性转移灶而采取的治疗措施。一般主张2周开始，因为此时人体内肿瘤负荷减少，瘤细胞倍增时间缩短，增殖比率大，药物敏感性高。放疗也是减少乳腺癌术后复发的重要手段，对具有放疗适应证者，要掌握最佳的放疗时机，才能取得良好的效果。同时，对ER(+)，PR(+)者进行内分泌治疗，时间不能少于3年，也能取得满意的疗效。

　　乳腺癌是一种全身性疾病，是女性常见的恶性肿瘤之一，需要采取以手术为主的综合治疗。如果能做到早期发现，早期治疗，术中严格掌握无瘤观念，术后规范的辅助治疗，定能使患者无瘤生存期有一个大的提高。