摘要 目的：探讨角膜层间羊膜植入术治疗大泡性角膜病变的中远期临床效果。 方法：选择9例(9眼)大泡性角膜病变患者，根据病史、年龄和视力恢复的可逆性，实施了角膜层间羊膜植入术。 结果：术后眼部刺激症状、角膜大泡均于2～5天内消失，角膜基质水肿于5～10天内消失。术后视力增进4例，无改变5例。随访2～27个月，平均16.8±11.7个月无并发症发生和复发病例。结论：对于症状明显、病情顽固、难以恢复有效视力或不具备穿透性角膜移植手术的大泡性角膜病变，角膜层间羊膜植入术不失为一种安全可靠的治疗方法。

　　大泡性角膜病变(bullous keratopathy，BK)是近年来临床上常见的并发症，是由于机械、物理、化学、生物等因素导致角膜内皮功能失代偿，从而使水分储存在角膜上皮或上皮下的结果，多由内眼手术造成。目前治疗手段较多，但疗效不一[1]。穿透性角膜移植为首选手术方法，疗效可靠，但由于众所周知的原因，临床上难以普及。我院于2006年1月～2008年5月对9例症状较重、难以恢复有效视力或不具备接受穿透性角膜移植条件的患者实施了角膜层间羊膜植入术，获得了满意疗效，现报告如下。

　　材料和方法

　　1. 一般资料　本组病例共9例(9眼)。其中男1例(1眼)，女8例(8眼);年龄35～83岁，平均年龄71.2±14.9岁。病程为2～36个月。致病因素包括：白内障超声乳化联合人工晶体植入术后4例，青光眼小梁切除术后3例，青光眼白内障联合手术后1例，外伤性白内障摘除联合虹膜型人工晶体植入术后1例。9例患者均有反复发作的、不同程度的眼痛、畏光、流泪和异物感;视力从无光感眼～眼前分指;角膜上皮水肿，水泡大小、数量、范围不等，角膜基质水肿混浊，内眼情况窥不清。除2例患者眼压T+1～+2外，余眼压正常。9例患者发病后均接受高B剂、角膜保护剂(EGF、bFGF、硫酸软骨素等)治疗，6例曾佩戴亲水性角膜接触镜，3例患者曾接受角膜表面羊膜移植术(amniotic membrane transplantation，AMT)。

　　2.羊膜的制备与保存

　　2.1无菌条件下取健康孕妇(HBsAg、HCV、HIV、TP阴性)剖宫产所获得的胎盘，用复方生理盐水冲洗后，置于含有50μg/ml青霉素、50μg/ml链霉素和2.5μg/ml二性霉素的抗生素混合溶液中浸泡10分钟。

　　2.2将羊膜从绒毛膜钝性分离下来，去除羊膜基底面残存的绒毛膜和血管组织，用上述溶液冲洗后，将其上皮面朝上平铺于手术粘贴巾的纸片上，裁剪成合适大小，卷成桶状，放入已灭菌的装有纯甘油液的小瓶内，置于-18OC冰箱保存。

　　2.3手术方法　常规术前准备。术眼滴0.5％丙美卡因(Alcon)或0.4％奥布卡因(Santen)3次;0.5％聚维酮碘液眼部皮肤消毒;开睑器开睑，妥布霉素稀释液冲洗结膜囊。根据病变大小选择直径7～8mm角膜环钻在角膜上压痕，沿上方10～1时压痕作2/3～3/4厚板层角膜切口，稍向内剖切后，用虹膜恢复器作角膜层间钝性分离，以略超出角膜环钻压痕为界，复方生理盐水冲洗层间。将保存的羊膜用环钻切取下后复水20分钟，上皮面朝上，两侧向中央折叠，用虹膜恢复器自切口送入角膜层间并展开;角膜切口用10-0尼龙线间断缝合2～3针，埋藏线结。术毕球周注射妥布霉素2万单位+地塞米松2.5mg，双眼绷带包扎。

　　2.4术后观察 术后每天在裂隙灯下观察角膜上皮修复情况，并对比观察中央手术区和周边非手术区角膜基质厚度及层间羊膜状况。术后第二天改为单眼包扎，3天解除包扎，术眼滴抗生素、激素和角膜保护剂。

　　结 果

　　9例患者刺激症状均于术后第一天减轻或消失;上皮水泡于术后2～5天消失，上皮修复;基质水肿分别于术后5～10天消失，角膜厚度与正常角膜无明显差异;层间羊膜贴附良好，呈半透明，无卷曲和移位，无水肿浸润及双前房现象。4例患者术后视力不同程度改善，5例视力无变化。随访2～29个月，平均16.8±11.7个月无复发。

　　讨 论

　　正常角膜内皮细胞数量约为3000个/mm2， Hoffer认为若内皮细胞密度低于300 个/mm2时角膜将失代偿,在500～1000个/mm2时为危险区[2]。大泡性角膜病变是由于各种原因严重损伤角膜内皮细胞，导致角膜内皮细胞失代偿，使其失去液体屏障和主动液泵功能，临床表现为角膜基质层广泛性水肿、增厚、后弹力层皱褶,上皮出现水泡，患者视力严重受损,并出现畏光、流泪、刺痛、异物感等症状，生活质量显著下降。其常见发病原因以眼前段手术为主，白内障手术和青光眼是大泡性角膜病变最主要的原因[3]。近年来随着白内障复明工作的广泛开展，大泡性角膜病变的发病率也呈上升趋势。

　　大泡性角膜病变的治疗非常棘手，高渗剂、表皮生长因子(EGF)、成纤维生长因子(bFGF)、治疗性角膜接触镜等可用于轻症患者，但对于重症患者只能暂时缓解症状;穿透性角膜移植术、深板层角膜移植术以及近年开展的角膜内皮移植术疗效确切，但由于供体材料匮乏，成本高昂，术后并发症多等，制约了临床的广泛应用。为寻求一种安全有效的手术方案，国内外学者进行了多方面的探索和研究,证明羊膜移植治疗有症状的、顽固性的、视功能极差的大泡性角膜病变是安全有效的[1、4、5]。孙旭光等一项实验研究证实：与角膜板层切开和角膜表面羊膜移植术相比，角膜板层内羊膜移植术后可明显减轻角膜水肿，促进大泡吸收，不仅有效起到了屏障作用，且作用持久[6]。

　　羊膜是胎盘的最内层结构，人类羊膜的厚度约为0.02～0.5mm，组织学上分为5层，即单层上皮细胞层、基底膜、致密结缔组织层、成纤维细胞层和海绵层。近年来的研究证明，羊膜具有减轻炎症反应、抑制瘢痕和新生血管形成的作用，保存羊膜还可促进角膜和结膜的上皮化。作为一种富含胶原纤维和基底膜的免疫赦免组织的生物材料，羊膜在治疗眼表疾病的探索和成功经验越来越多。

　　本组病例均于术前接受过保守治疗，短期内症状有所改善，但不持久，病情反复发作，视功能低下，且不具备接受角膜移植指征或条件。我们采用表面麻醉下囊袋式角膜深板层剖切联合角膜层间羊膜植入术，组织损伤小，无痛苦，操作简单，患者易于接受。术后无并发症发生。经过2～29个月，平均16.8±11.7个月的随访观察，未见一例复发患者。因此，我们认为：角膜层间羊膜植入术对于症状明显、病情顽固的大泡性角膜病变不失为一种安全可靠的治疗手段。