宫腔镜技术问世后，使几种疾病的诊断明显提高，其中就有宫腔粘连。但每诊断一个宫腔粘连的患者，就多了许多沉重，这种疾患带来的严重后果并没有被广大患者和医生重视，曾经遇到多个病例历经1-2年仍未确诊，延误了治疗的时机。今天读到一篇文章是关于完全性宫腔粘连手术的，很想告诉我们首诊的医生一定重视流产后数月月经仍不复潮的患者。

　　完全性宫腔粘连宫腔镜手术次数

　　序言：

　　宫腔粘连是19世纪末被认识的一种现象，最早可追溯至1894年H. Fritsch首次对它的描述。Joseph G.
Asherman对宫腔粘连进行了深入的研究，他对宫腔粘连的定义：创伤所致的宫内粘连或宫颈内口上方的狭窄。

　　宫腔粘连通常是由于子宫粘膜的损伤所致。导致宫腔粘连的原因多种多样，通常为妊娠以后的粘连和非妊娠以后的宫腔内粘连。妊娠后粘连的原因主要是：流产后刮宫或未刮宫、产后刮宫、流产后或产后子宫内膜炎、产后出血所致的子宫局部缺血、子宫动脉栓塞等。非妊娠以后的宫腔内粘连包括宫腔镜手术后的粘连(如纤维瘤切除、子宫内膜息肉切除、子宫内隔膜切除、增生的子宫内膜切除等)以及生殖器结核感染后宫腔粘连。

　　宫腔粘连的发生率呈上升趋势。文献报道1894-1982年共88年期间共治疗宫腔粘连1250例，而1982-2008年共26年期间文献报道共治疗宫腔粘连2500例。迅速增加的发生率无疑与诊断性宫腔镜和三维超声的应用相关，宫腔镜是诊断宫腔粘连的最好工具。

　　一些宫腔粘连非常复杂和严重，可导致闭经、复发性流产、不孕、胎盘前置或植入等。治疗这些复杂的宫腔粘连需要多次的宫腔镜手术治疗，宫腔镜手术治疗的次数到底以多少次为宜，对生殖的影响如何?法国的一些专家对此进行了回顾性研究。文献发表于Fertility and Sterility 2012年10月。

　　研究目的;探究Asherman综合症分别经历2次以上宫腔镜手术后的宫腔解剖改变和生育结局。

　　研究设计：回顾性病例研究。

　　病例选择：2004年1月-2010年8月，在同一所大学的两家附属医院行258次宫腔镜手术治疗宫腔内粘连，选择宫腔镜治疗次数>2次的患者。这些患者初始均具有严重的Asherman综合症导致闭经，根据ESHRE分期在IV期及以上，根据AFS分期为III期。23例患者符合上述纳入标准。

　　干预：3次或更多次的宫腔镜手术。

　　主要观察指标：生育率。

　　结果：

　　23例患者共进行了83次宫腔镜手术治疗，平均每患者3.6次。其中4例患者因严重宫腔粘连在术中出现穿孔，因穿孔发生在手术快结束时，每例患者还是完成了治疗。23例患者中一例患者在最后一次宫腔镜手术后失访。

　　开始治疗宫腔粘连时患者平均年龄34(24-41)岁，最后完成宫腔镜下宫腔粘连分离的年龄为35.7(29-42)岁，治疗平均时间为20.8�12月。所有患者最初均具有严重宫腔粘连导致完全性闭经。

　　宫腔粘连的病因中流产后和产后刮宫占52％(12例)。所有患者均为不孕患者。23例患者中21例(91.3％)为继发不孕，2例(8.7％)为原发不孕。有些患者合并有其他不孕原因：2例男方少弱精症，1例患子宫纤维瘤，1例T形子宫，2例盆腔内异，1例多囊卵巢综合症。

　　23例患者行2次宫腔镜手术治疗后，14例(60.8％)患者仍有闭经，8例(34.7％)患者月经过少，只有1例(4.3％)患者有正常月经。

　　23例患者中12例患者宫腔镜治疗3次，9例宫腔镜治疗4次，2例宫腔镜治疗5次。治疗结束时宫腔镜评估13例(59％)患者子宫粘膜正常，9例(41％)患者子宫粘膜萎缩。≥80％的患者没有宫腔粘连或仅存一点点粘连。17例患者获正常月经周期(77.3％)，2例(9.2％)月经过少，3例(13.7％)仍闭经。

　　22例患者治疗后平均随访25.4月(3-27月)。所有患者治疗后希望妊娠。总的妊娠率为40.9％，其中有9例妊娠和6个足月儿出生(占27.2％)，除一例外，其余均为自然妊娠(占88.9％)，3例发生自然流产。

　　4例宫腔镜手术时子宫穿孔患者1例妊娠。8例流产后宫腔粘连患者治疗结束后3例妊娠。4例产后宫腔粘连患者宫腔镜手术后均获妊娠。治疗后距妊娠的平均时间为10.5�4.7月。治疗结束时子宫粘膜正常患者的妊娠率为50％，而子宫粘膜萎缩患者的妊娠率仅20％。宫腔镜治疗3次患者妊娠率45.5％(11例中占5例)，宫腔镜治疗4次患者妊娠率37.5％(8例中占3例)，宫腔镜治疗5次患者妊娠率50％(2例中占1例)，三组妊娠率无显著差异(P=1)。≤35岁患者妊娠率50％(12例中6例)，>35岁患者妊娠率30％(10例中3例)，但差异无显著性(P=.66)。这可能与该研究中病例数较少有关。一般来讲，年龄是决定妊娠预后的一个重要因素。

　　结论：

　　宫腔镜目前已成为诊断和治疗宫腔粘连的最佳选择，但是，许多宫腔粘连很复杂。恢复正常的子宫解剖和最佳功能需要多次的宫腔镜手术。宫腔镜治疗Asherman综合症的次数不应受到限制。Asherman综合症患者，尤其是那些年龄≤35岁的年轻患者，在宫腔形态完全恢复正常以前无论行几次宫腔镜治疗均是合理的。宫腔镜手术最好在超声引导下进行以减少子宫穿孔的风险。