尿道损伤
　　尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，占泌尿系统损伤的65％，绝大多数见于男性，青壮年居多，女性仅占1％~3％。损伤可大致分为撕裂伤，横断伤和钝挫伤三种类型。撕裂伤可因操作不当或暴力使用膀胱镜、尿道镜、金属尿道探子等器械造成的医源性损伤所致；横断伤多由枪弹伤、爆炸伤及切割伤所致，属于开放性损伤；而钝挫伤则为高处坠落、车祸骨盆骨折挤压和粗暴性交等直接或间接暴力所导致，多属于闭合性损伤，严重的骨盆骨折可造成尿道撕裂伤。
　　根据解剖学关系，以尿生殖膈为界，将男性尿道分为前尿道和后尿道两大部分，其中前尿道包括尿道球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部及膜部。而尿道损伤的部位、程度和处理原则基本依照前、后尿道的解剖学关系确定。
　　尿道自损伤至愈合会发生一系列的病理学变化，按不同阶段的不同组织学特点可分为三个病理分期，即损伤期、炎症期和狭窄期。
　　一、后尿道损伤
　　后尿道损伤多合并骨盆骨折（90％以上），常见于车祸和塌方等挤压伤。由于骨盆骨折造成盆底结构变形，前列腺盆底附着处及耻骨前列腺韧带受到急剧牵拉甚至撕断，使前列腺突然向上方移位，穿行其中尿道膜部和前列腺部可发生撕裂伤，前列腺尖部剧烈移位或尿生殖膈移位可产生强烈的剪切力，严重者造成后尿道完全性断裂。后尿道断裂后，尿液外渗可积聚于耻骨后间隙和膀胱周围。
　　【临床症状及体征】
　　下腹部疼痛及排尿困难是后尿道损伤的常见症状。尿道发生断裂或撕裂后，尿道连续性中断或血块阻塞，可引起尿潴留，导致膀胱极度充盈，疼痛症状加重。尿道口流血是尿道损伤独立且最重要的体征，提示要尽快行尿道造影以明确诊断。
　　骨盆骨折时应仔细进行体格检查，耻骨联合松动塌陷，会阴部血肿、淤斑均提示可能合并尿道损伤。直肠指诊若发现前列腺固定，常提示耻骨前列腺韧带完整，此种情况下后尿道不会发生完全断裂，若触及前列腺浮动或触及不到时，常提示后尿道完全断裂。但有时包膜紧绷的盆底血肿在触诊时会被误认为固定的前列腺组织，因此直肠指诊存在一定的主观误判率，不能单纯依靠此项检查明确尿道损伤的程度。
　　【辅助检查】
　　骨盆平片可明确骨盆骨折的部位及程度。
　　目前认为逆行尿道造影或膀胱尿道造影应作为诊断尿道损伤的首选辅助检查，应用15％~20％的造影剂20~30ml（可加入8wu庆大霉素）在严格无菌条件下进行。若发现造影剂外溢，即可诊断尿道损伤，并根据造影剂外溢的程度及位置明确尿道损伤的程度和位置。若造影剂通过损伤部位进入后方尿道或膀胱显影，提示尿道部分断裂；若造影剂大量外溢，后方尿道及膀胱不显影，则提示尿道完全断裂。也有人不主张将逆行尿路造影作为首选，理由是造影剂的刺激及进入周围组织可能是损伤后期尿道狭窄形成的原因之一。　
　　后尿道断裂时行排泄性尿路造影可显示膀胱位置抬高，呈泪滴状表现。有人建议将排泄性尿路造影作为尿道损伤首选检查，在无法确定尿道损伤的部位和程度时再行逆行尿道造影。
　　在未明确后尿道损伤部位和程度的情况下，不应实施导尿及膀胱镜检查，有创性的操作可能加重血肿、感染等副损伤。不适当的导尿操作可能加重不完全的尿道撕裂伤，严重者可能导致完全尿道断裂。此外，还可能增加耻骨后间隙及膀胱周围感染机会。
　　【鉴别诊断】
　　主要与膀胱破裂相鉴别，后者也可发生下腹部疼痛、排尿困难、无尿等症状，但查体膀胱区空虚无充盈，直肠指诊检查前列腺无移位，由于尿液向耻骨后间隙及膀胱周围组织渗出，因此直肠指诊可触及压痛肿胀。单纯膀胱破裂时导尿管插入顺利，但无尿液或仅有少许血尿引出，注入实验回流液量少或无，膀胱尿道造影可显示膀胱破口处造影剂外溢。
　　【治疗】
　　1、全身治疗：预防和治疗休克，立即给予抗感染、补充血容量及合并损伤等处理，发生急性尿潴留无法手术者，暂予耻骨上膀胱造瘘术引流尿液，待病情稳定后再处置尿道损伤。
　　2、局部治疗：后尿道断裂伤的治疗方案较多，目前仍存在一定争论，但无论何种观点，应根据病人伤时所处的时间、地点和医疗条件施行救治，治疗原则应在避免近、远期并发症的前提下恢复尿道原有的解剖生理结构和功能，达到最佳的治疗效果。目前主流的治疗方案大致可以分为以下几种：
　　（1）闭合性的后尿道钝挫伤可行留置导尿治疗，顺利置入气囊导尿管后，留置导尿管3周，稍加牵引有利于尿道对合。
　　（2）后尿道损伤往往合并骨盆骨折及膀胱、直肠等其他器官损伤，因此应首先预防和治疗骨盆骨折导致的出血休克及其他重要器官合并伤，防治继发性感染。若生命体征不平稳，重要脏器存在严重合并伤，同时出现尿潴留和尿外渗时，试行导尿治疗失败的情况下，应及时行耻骨上膀胱造瘘术，待病情稳定后，再行二期尿道修补术。
　　（3）对于完全性后尿道断裂，稳定性骨盆骨折，且无严重出血性休克及直肠损伤的情况下，伤后72小时内，即尿道创伤期可行耻骨上膀胱造瘘术+尿道会师术，术后牵引5~7天，牵引力300~750g为宜，牵引角度与躯体纵轴呈45度。留置导尿管3~4周，拔管时行膀胱尿道造影，根据有狭窄程度进行必要的尿道扩张术。
　　（4）有学者主张早期急诊行尿道断端吻合术，使已离断的尿道断端恢复解剖对位，可有效预防创伤性尿道狭窄的发生，但急诊尿道吻合手术难度较大，条件要求很高，大多数情况下难以达到明显的效果。
　　【并发症的处理】
　　1、 骨盆骨折：合并后尿道损伤的骨盆骨折部位多在耻骨和坐骨，无移位或移位不明显者，可不必作特殊处理，卧床3~6周即可下床活动；若骨折移位明显，骨盆不稳定、合并多处骨折或粉碎性骨折者，应协同骨科医师联合手术治疗。
　　2、盆腔出血：病人往往就诊时已处于休克状态，应及时予输血、补液等抢救性抗休克治疗维持生命。若在行后尿道修补术时遇到盆腔出血，则可应用缝扎、骨蜡封闭、填充止血等方法，也可应用动脉栓塞法治疗创伤性盆腔出血。
　　3、后尿道损伤并发直肠损伤的患者，早期可立即修补，并作暂时性乙状结肠造瘘，减少粪便污染的机会，有利于直肠损伤的愈合。待炎症控制3个月后再行尿道修补术。并发尿道直肠瘘时，应于3~6个月后再行修补术。
　　【预后】
　　如果能避免或控制并发症，后尿道损的预后很好。后尿道损伤预后不佳较常见的后遗症主要是尿路感染、尿道狭窄和性功能障碍。尿路感染可通过适当的处理得到有效的控制和治疗。尿道狭窄是晚期的主要并发症，治疗可根据狭窄的程度及部位选择尿道扩张术或再吻合术等方法。骨盆骨折合并尿道损伤后的数月内或更长时间会发生不同程度的阳痿，若症状发生2年后仍未恢复，则可认为永久性损伤，可行假体植入术等治疗改善生活质量。
　　二、前尿道损伤
　　男性前尿道损伤多由骑跨伤或会阴部直接暴力打击引起的会阴部闭合性损伤所致，性生活中海绵体折断、手淫、精神病人自残也是闭合性前尿道损伤的原因。反复查导尿管、进行尿道膀胱镜检查也可引起尿道损伤。
　　【临床表现及体征】
　　损伤口尿道外口溢血或滴血是前尿道损伤最常见的症状。此外，损伤后伴随的会阴部放射性疼痛，尿道出血或尿外渗造成阴囊和阴茎皮肤肿胀、瘀斑以及血肿，尿道完全断裂可导致排尿困难和尿潴留，但出现排尿困难和尿潴留后，并不一定诊断尿道完全断裂，因为损伤引起的局部疼痛、水肿、外括约肌痉挛也可导致以上症状的发生，须进一步检查以明确损伤的严重程度。
　　尿道球部损伤时，血液及尿液先渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋内，引起阴囊肿胀。如继续发展，可沿会阴浅筋膜蔓延，使会阴、阴茎肿胀，并可沿腹壁浅筋膜深层，向上蔓延至腹壁，但在腹股沟和三角韧带处受限。尿道阴茎部破裂时，若阴茎筋膜完整，尿外渗至阴茎部，可表现为阴茎肿胀及青紫。若阴茎筋膜破裂，尿液进入阴囊、会阴部，向上蔓延可达下腹部皮下，尿外渗范围与球部损伤相同。
　　【辅助检查】
　　诊断性导尿可检查尿道的完整性和连续性。宜用软质导尿管，忌用金属导尿管。如顺利插入且尿液清亮表明损伤轻微并应保留导尿管引流尿液并支撑尿道，如不能插入，提示尿道完全性断裂，此时不应强行插管。逆行尿道造影或膀胱尿道造影可显示尿道破损位置，造影剂外溢提示尿道连续性破坏，并可区分损伤部位和程度。此项操作可能引起逆行感染，需严格无菌条件并谨慎进行。
　　【鉴别诊断】
　　明确的病史、症状及准确的判断尿外渗部位，诊断前尿道损伤较容易。须明确前后尿道损伤的部位，以便进一步治疗。
　　【治疗】
　　1、全身治疗：预防和治疗休克，立即给予抗感染、补充血容量及合并损伤等处理，发生急性尿潴留无法手术者，暂予耻骨上膀胱造瘘术引流尿液，待病情稳定后再处置尿道损伤。
　　2、局部治疗
　　（1）前尿道挫伤的治疗：前尿道轻微损伤，出血不多，排尿顺利者，可予观察处理。如因疼痛或水肿造成排尿困难甚至尿潴留者，可插入尿道管并留置1周时间，同时加强膀胱冲洗及给予抗感染药物预防感染。
　　（2）前尿道不完全断裂的治疗：轻度破裂，尿道周围无明显尿外渗及血肿，且导尿管顺利插入，尿液清亮或淡红色，可留置导尿管2周后拔除，日后根据情况进行尿道扩张术。同时给予抗感染药物及雌激素治疗，不必手术。
　　（3）前尿道完全断裂的治疗：如导尿管不能插入，导出液体鲜红色血液，阴囊部明显血肿及尿外渗，则需急诊性尿道修补术或尿道端端吻合术，同时彻底清除止血并清除血肿，术后留置引流条持续引流。手术中对位严密能满意的恢复尿道的解剖连续性，愈合后很少再需要进行尿道扩张术。
　　【并发症的处理】
　　1、尿外渗：如尿外渗严重，应尽早在尿外渗部位行多处切开，留置多孔橡皮管引流。必要时行耻骨上膀胱造瘘术，3个月后再行尿道修补术。
　　2、尿道狭窄：晚期发生尿道狭窄，可根据尿道狭窄的程度及部位不同选择相应的治疗。
　　3、尿瘘：尿外渗未及时引流，感染后尿道周围可形成脓肿，脓肿穿破形成尿瘘，狭窄时尿流不畅也可引起尿瘘。治疗应在解除尿道狭窄时切除或搔刮瘘道。