原发性下肢深静脉瓣膜功能不全与股静脉戴戒术

　　一、什么是原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

　　原发性下肢深静脉功能不全属于下肢静脉血液倒流性疾病，是下肢静脉曲张类疾病的一种，直到20世纪80年代才逐渐被认识，之前本病一直被当做下肢静脉曲张对待，是一种常见病、多发病，在下肢静脉曲张病变中，本病约可以占到80％。为了更好地了解本病，首先就要简单了解下肢静脉的解剖特点。

　　下肢静脉系统的主要功能是将肢体远端的血液运输回心脏，它分为深静脉和浅静脉两组，深、浅静脉之间有交通静脉相连通，浅静脉就是平时下肢上肉眼可见的静脉，分为大、小隐静脉;而深静脉分为股总静脉、股浅静脉、股深静脉、N静脉等，都位于深层组织中，多数在肌肉间隙之间穿行，所以看不到。无论深、浅静脉还是交通静脉，其管腔内都有很多对静脉瓣膜，这些瓣膜都是单向开放的，正常情况下只允许血液向心方向回流，不允许倒流。当由于各种因素这些瓣膜功能遭到破坏时，就失去了它的单向开放功能，血液由于重力的作用就会倒流，即向肢体远端回流，从而引起静脉倒流性疾病，造成下肢静脉系统淤血和高压，而导致一系列的临床症状和体征。在这些静脉瓣膜中，有一对瓣膜的作用最为重要，那就是股浅静脉的第一对瓣膜，这一对瓣膜平时所能承受的压力强度最大，可达350-420mmHg,这也是它抗拒逆向压力的限度。

　　一旦这一对瓣膜功能遭到破坏，血液由于垂直血柱重力作用，使血液向肢体远端倒流，就会顺序损坏深静脉中的诸对瓣膜，下肢深静脉的压力增高，使下肢深静脉扩张，造成瓣膜的两叶不能靠拢，进一步加重瓣膜的功能不全，下肢血液失去了正常的单向向心回流的功能，就会发生静脉血液淤积，使下肢静脉内的压力进一步增高，这也必然会影响到深、浅静脉之间的交通静脉和浅静脉，交通静脉和浅静脉内的瓣膜所能承受的压力比深静脉瓣膜要小得多，很容易在深静脉压力增高的情况下也失去功能，从而使浅静脉隆起，即静脉曲张，或使原有的下肢静脉曲张加重，这就是临床上血液倒流性疾病形成的原理。

　　因此，所谓原发性下肢深静脉瓣膜功能不全就是指在多种因素作用下，深静脉中瓣膜的游离缘伸长、松弛、下垂，使其失去了单向开放的作用，加之深静脉管腔扩张，不能使两个相对的瓣叶在管腔中紧密对合，使深静脉内血液倒流，造成下肢静脉系统内高压和血液淤滞，而引起一系列临床症状和体征。

　　二、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全有哪些临床表现

　　本病的临床表现与下肢静脉曲张类似，但是远较大隐静脉曲张明显和严重。

　　1.浅静脉曲张

　　这是最早出现的病理改变。多发生于沿大隐静脉和(或)小隐静脉分布位置的浅静脉扩张、伸长，而行程蜿蜒迂曲，部分可出现球状扩张、曲张的静脉可因血流缓慢而合并感染，导致血栓性浅静脉炎。

　　2.肿胀，胀痛

　　这是深静脉瓣膜功能不全，静脉高压的特征性表现。下肢出现明显的乏力，酸胀不适或胀痛，有时可有小腿肌肉抽搐。小腿均匀性肿胀，胫前可有指压性水肿。症状在午后、行走时加重，晨起、休息或抬高患肢后可缓解。

　　3.皮肤营养性改变

　　这些变化包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，皮肤和皮下组织硬结、湿疹，甚至溃疡。扩张的浅静脉壁变薄，易因外伤或自行穿破而并发大出血，且难以自行停止。

　　三、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全如何诊断

　　首先是根据患者的下肢临床症状和体征，已如前述;

　　其次，做相关的检查：包括肢体应变容积描记(SPG)检测，肢体光电容积描记(PPG)检测，动态静脉压测定，下肢静脉彩超和下肢静脉造影检查。这些检查中，后两者是最常用，且最有价值的诊断方法。

　　下肢静脉彩超检查：

　　这是一种迄今为止最先进的无损伤检查方法，在相当程度上可以替代静脉造影检查，它可以观察静脉瓣膜的活动，判断倒流的部位，并利用血流频谱测定静脉血倒流的量。彩超诊断报告中显示深静脉管胫增宽，管壁光滑，不厚，连续性好，探头加压后管腔可压瘪或消失;瓣膜存在，但边缘较模糊且相对短小;做Valsalva试验(屏气试验)时，彩色血流出现色彩“逆转”，血流频谱出现持续性反向血流的静脉返流征。

　　下肢静脉造影检查：

　　这是一种有创性检测手段，但仍是目前诊断下肢静脉病变的“金标准”。分四种：

　　1.下肢深静脉顺行造影术：其特征为①深静脉主干增粗，常呈明显直管状扩张;②瓣膜影模糊或消失，该处的静脉段失去竹节状膨隆外形;③大隐静脉显影呈曲张状态，严重时局部扩张呈囊状;④内踝上方可见增粗的交通静脉，在溃疡周围特别明显。

　　2.下肢深静脉逆行造影术。可以判断深静脉倒流的范围。

　　3.N静脉插管造影术。是一种下肢深静脉瓣膜功能定位检测手段。

　　4.曲张浅静脉造影术。可以清晰地显示患肢功能不全的交通静脉。

　　四、原发性下肢深静瓣膜功能不全与继发性下肢深静脉瓣膜功能不全有什么不同

　　下肢深静脉瓣膜功能不全分为原发性和继发性两种。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全和下肢静脉曲张一样，也是一种常见病、多发病，在下肢静脉曲张类疾病中约占80％.其发病可以有先天性的静脉壁薄弱，或静脉瓣膜发育不良等因素，在此基础上加之长期静脉近侧段逆向压力增加并作用于深静脉瓣膜，静脉管腔扩张，使瓣膜失去单向开放功能，是主要因素。继发性下肢深静脉瓣膜功能不全则是由于其它下肢深静脉疾病造成的，最常见的原因是下肢深静脉血栓形成。当患有下肢深静脉血栓形成时，由于血栓的存在，引起静脉腔内的无菌性炎症。少数病人的深静脉血栓可被逐渐吸收，随着血栓被吸收，有炎症的静脉瓣膜或消失、或短缩，失去了瓣膜应有的功能，也就失去了其抗血液倒流的功能。

　　但单从临床症状上二者基本相同，即和下肢静脉曲张的症状一样，很难区别，需结合病史，及彩超或血管造影来鉴别。

　　五、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全与单纯性下肢静脉曲张有何区别

　　二者在临床上都可见到下肢静脉曲张，后期都形成
皮肤的色素沉着、皮疹、瘙痒，甚则溃疡，所以一般的体格检查很难把二者区别开来，需借助必要的辅助检查。下肢彩超和下肢深静脉逆行造影是最常用，也是最有价值的检查方法。彩超检查是一种比较简单，准确而且没有痛苦的检查方法，它可以把深静脉的管径大小、血管内膜情况、血流方向及有无血液倒流等情况清楚地显示出来，有经验的检查医师单凭彩超就可以准确做出判断。而下肢静脉造影更能直观地显示下肢深静脉的形态、通畅情况和瓣膜功能。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的彩超和静脉造影表现已如前述，而原发性下肢静脉曲张主要是浅静脉的扩张异常，深静脉则正常。

　　20世纪80年代以前两种疾病一直混同为一种疾病，都认为是下肢静脉曲张，一直到1980年以后，才由Kistner医生经过长期的探索和研究后才确认，原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是一种独立的疾病，而且在下肢静脉曲张中占有较大比例(约80％)。

　　六、怎样治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

　　治疗下肢深静脉瓣膜功能不全的主要目的是恢复深静脉瓣膜的功能，消除血液的倒流。这就要重建瓣膜的功能，其手术方式主要包括两大类：瓣膜修复术和瓣膜替代术。由于所有静脉瓣膜中股浅静脉第一对瓣膜位置恒定，最坚韧，所以所有重建瓣膜手术都是围绕股浅静脉第一对瓣膜进行。

　　(一)瓣膜修复术，包括三种：腔内瓣膜修复术、管壁外瓣膜修复术和瓣膜戴戒术(又称瓣膜包窄术)

　　①股浅静脉瓣膜腔内修复术

　　手术主要是将股浅静脉第一对瓣膜的游离缘与管壁做多个间断缝合，使其缩短并回复到正常的半挺直状态，使瓣窝在充满倒流的血液后，两个相对瓣叶的游离缘能够在管腔正中紧密对合以制止倒流。

　　②股浅静脉瓣膜管壁外修复

　　即在股浅静脉第一对瓣膜所在部位的静脉管壁上，做一系列间断缝合，使管腔缩窄，以恢复静脉瓣膜单向开放功能。

　　③股静脉戴戒术(又称股静脉瓣膜包窄术)。另列专题介绍。

　　(二)瓣膜替代术，包括三种：自体带瓣静脉段移植术，深静脉移位术和N静脉外肌袢形成术。

　　①自体带瓣膜静脉段股浅静脉移植术

　　本手术是将一段含有功能完好瓣膜的自体静脉段，移植

　　于股浅静脉第一对瓣膜下方，以防止血液倒流。

　　②下肢深静脉移植术

　　即将功能不全的股浅静脉近段切断，近侧断端予以结 扎，远侧断端与有完好瓣膜功能的大隐静脉或股深静脉近侧段做端-侧吻合。

　　③N静脉外肌袢形成术

　　本手术也称“N静脉瓣膜替代术”。手术原理是在下肢N窝部选用内侧和外侧各1条大腿屈肌肌腱，形成“U”形肌袢，置于N动、静脉之间，在下肢活动时，肌袢与腿肌肉交替作用，发挥瓣膜样作用，促使血液回流。

　　需要强调的是，在施行无论哪一种瓣膜重建术后，必须同时处理功能不全的大(小)隐静脉、曲张的浅静脉和功能不全的交通静脉，才能取得满意的效果。

　　另外，在施行手术后的恢复期内，患肢行弹力绷带包扎或穿着医用循序减压弹力袜也是十分必要的，它可以促使病情恢复和防止复发，要求至少穿着3-6个月，长期穿着医用循序减压弹力袜对保护患肢静脉则更有益。

　　七、股静脉戴戒术是怎么回事

　　股静脉戴戒术是瓣膜修复术的一种，通常指股浅静脉第一对瓣膜戴戒术。其手术原理是通过缩小扩张的股浅静脉第一对瓣膜处的静脉口径，使瓣膜的两个瓣叶靠拢，就能纠正瓣膜的功能不全，防止血液倒流。

　　手术时，首先在患肢大腿根部做一纵形切口，显露出股总静脉、股浅静脉和股深静脉，找到股浅静脉第一对瓣膜所在的位置，用手指拍挤法证实有血液倒流，取一段人工修复材料，宽一般为2cm，长为所测得有瓣膜处的血管周长的2/3，用血管缝线将其包绕缝合于瓣膜处的静脉管壁外，缩小其管径约1/3，并与管壁缝合数针加以固定。这样血液倒流瓣窝充盈时，由于扩大的管腔已被缩小，可将两个瓣叶松弛的游离缘限制在管腔中并互相靠拢，不再向下方翻转，从而制止血液倒流。本手术创伤较小，又不用切开静脉内腔，所以手术并发症很少，但要取得好的疗效，关键是要掌握管腔缩窄的程度恰到好处，否则缩窄的太少，不能使病变的瓣膜功能恢复，以制止血液倒流，起不到治疗作用;而过度缩窄，则又会影响下肢静脉血液向心回流，导致回流障碍，易并发血栓形成，应引起重视。

　　安阳市脉管炎医院于06年开展本手术以来，已治疗患者几百例，均取得了较好的手术效果，填补了安阳市的空白。在施行本手术时，同期施行下肢静脉腔内激光治疗术，不但解决了血液倒流问题，也处理了大(小)隐静脉、曲张的浅静脉和交通支静脉，手术彻底而微创，临床效果满意。