后外侧开胸切口

　　后外侧开胸切口是常规手术切口之一，特别适用于多种肺、食管、纵隔、主动脉和膈肌手术，其显露术野稳定而充分。患者侧卧于手术台上，切口呈弧线形，起自腋前线，绕过肩胛角，向后上方，达锥体棘突与肩胛骨内侧缘中点之间。切口的长度随选择的平面不同而不同。

　　图示：后外侧开胸切口(虚线)。胸膜全肺切除术治疗恶性间皮瘤时，多选在第六肋水平

　　切口局部解剖由浅致深分别为：皮肤、皮下组织、浅筋膜、肌肉(背阔肌、前锯肌、斜方肌)、肋骨或肋间肌，通常需分离背阔肌，如果切口要求更靠后上，斜方肌也会被分离。通常是游离前锯肌向前牵开，但如果需要更充分的显露术野，前锯肌要在尽可能靠近其肋骨起点处切断。经肋间或肋床切口进入胸膜腔后，用肋骨牵开器撑开切口，显露术野。

　　此切口的优点有：术野显露的充分及切口的可重复性。不利点在于：手术创伤大，常见与术后疼痛有关的切口并发症。开胸切口很易引起术后疼痛，主要是由于切口牵开器直接压迫肋间神经或造成肋骨骨折。分离背阔肌和前锯肌也会造成术后疼痛及肌肉功能障碍。此切口的另一潜在的问题是：术后肩关节活动减少，会造成滑囊炎和肩关节冻结。

　　前或前外侧开胸切口

　　此切口用以显露肺和纵隔的上、中部分，对于肺的开胸活检术或心包引流术非常有用，此切口显露下叶较为困难。优点是对肌肉组织破坏少，手术创伤相对较小。

　　病人取仰卧位，术侧抬高30～45度，术侧上肢稍内旋，或把前臂固定于支架上。以松弛背阔肌和前锯肌。前外侧切口选在第四或五肋间，沿乳腺下缘皮肤皱褶，转向外上方，前到胸骨，后沿肋骨走行达腋中线或腋后线。前开胸切口通常局限在乳腺下缘的锁骨中线到腋前线之间。钝性分离胸大肌及前锯肌的筋膜和肌肉后进入对应的肋间。

　　图示：前外侧开胸切口

　　前外侧切口在分离外侧的前锯肌后，可扩大显露范围。在女性，可能需要在胸大肌筋膜外游离开乳腺，以显露相应的肋间。在进入胸膜腔之前，需仔细控制、结扎乳腺血管。切断胸肋关节，甚或横断胸骨，可进一步向前纵隔方向扩大显露范围。

　　正中劈胸骨切口

　　此切口一直是心脏外科的主要手术入路，其对前纵隔、气管的显露极佳，并可同时显露双侧肺。双侧肺切除术、联合心肺手术均可选用此切口。随着微创外科的进步，很多医师喜欢选用多个小切口来取代正中切口。正中劈胸骨入路有以下两种常见的皮肤切口：

　　正中直线皮肤切口：为传统的标准手术切口，但术后瘢痕影响美观

　　图示：正中劈胸骨开胸切口

　　双侧乳腺下皮肤切口：代替了标准的正中皮肤切口，同样可以劈胸骨进胸

　　(图示：乳腺下劈胸骨开胸切口)。

　　优点是切口较为隐蔽，但创伤较大。双侧乳腺下皮肤切口适用于儿童和女性。病人仰卧位，双上肢放于身体的两侧，直切口从胸骨上窝到剑突下，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜和胸骨的前骨膜，通常胸肌在中线无交叉，不需游离。打开白线达下方的胸骨，在胸骨上窝电烧分离锁骨内韧带，锁骨上窝内有颈静脉弓，其连接两个颈前静脉，故应仔细分离胸骨上窝，在劈开胸骨前损伤此静脉会造成大出血。用胸骨锯沿胸骨中线劈开胸骨，用电烧和骨蜡控制胸骨创面的出血。

　　蛤蚌式开胸切口

　　在创伤更少的正中劈胸骨切口使用以前，此切口一直作为标准的心脏手术切口，目前则用在双肺移植术、心包切除术或双肺转移灶切除术，由于此切口隐蔽，一些医师仍用于年轻女性的心脏手术上，而气管插管的病人多不适用于正中切口，故也常采用此切口。

　　图示：蛤蚌式开胸切口

　　病人采用平卧位，双臂外展，双侧乳腺下弧线形切口，位于第四肋间水平，达两侧的腋中线。电烧分离筋膜层、胸大肌、肋间肌和壁层胸膜，分离、结扎乳内血管，横行劈断胸骨，双侧分别使用肋骨牵开器牵开切口。

　　前皮瓣切口

　　前皮瓣切口也被称为半蛤蚌式切口，即为前外侧切口和上正中劈胸骨切口的联合切口

　　图示：半蛤蚌开胸切口(前皮瓣开胸切口)

　　，其可充分显露上纵隔、气管、主动脉弓及其分支。

　　病人仰卧位，颈部伸展，头部转向非术侧。切口起于胸骨上窝上方5～6cm，在术侧胸锁乳突肌的前缘，向下经胸骨中线，达第二、三肋间隙水平后，弧形沿肋间隙达腋前线

　　(图示：半蛤蚌开胸切口(前皮瓣开胸切口)正面观

　　。分离颈深筋膜和胸骨上的筋膜，控制颈前血管分支的出血，电烧打开相应肋间表面的胸大肌，同前外侧切口进入胸膜腔，控制胸骨边缘的乳内血管出血。用胸骨锯从胸骨上窝直线部分劈开胸骨，胸骨劈开范围同皮肤切口的范围。完成切口后，形成了一个包括部分胸壁、胸肌和颈部肌肉的大皮瓣，牵引开皮瓣后即充分显露出前纵隔。

　　保护肌肉的开胸切口

　　目前，绝大多数胸部手术都不需要传统的大开胸切口，随着手术技术的提高、切割缝合器等的进步、单侧通气麻醉的应用，使越来越多的手术可在小开胸切口下施行。有许多保护肌肉的开胸切口，可保护术后早期的肌张力、减轻疼痛、减少镇痛药的用量和保护肺功能。但在长期随诊的病例中，并未显出这些优点。此类切口具有以下共同的特征：

　　游离背阔肌和前锯肌，以牵开这些肌肉代替切断。由于牵开肋骨受限，所以需分离更长的肋间肌，以避免肋骨骨折。目前已发现，在选用此类切口时，为了充分显露术野，而广泛游离肌肉和皮肤，会造成伤口的粘液性水肿的并发症。

　　改良的保护肌肉切口采用皮肤直切口，可施行一些纵隔、肺和食管手术，其优点是减少了游离和胸壁创伤，术后病人增加了肩部活动，并减少了术后疼痛。

　　腋下开胸切口

　　最不影响外观的开胸切口是腋下开胸切口，其可显露肺尖部的肺大泡、胸壁肿瘤、上段交感神经链切断术或第一肋切除术，也适用于部分肺叶切除或肺段切除。病人侧卧位，后倾45o，术侧上肢在肩部外展90o，并固定在头架上，注意皮肤不要接触导电物体(金属支架)，避免术中烧伤。切口位于第二肋间水平或平第3肋骨，在胸大肌后侧和背阔肌前缘之间，作直切口图示：保护肌肉的腋下直切口、横切口或弧形切口。如果为腋中线的直切口，切口长度可从腋毛线达第九肋间。逐层切开胸壁达前锯肌，一达到胸壁的肌肉，就向后游离背阔肌，通过游离前锯肌在肋骨上的起点，再抬起前锯肌，直到所需的进胸肋间。一般在第三肋间水平，分离前锯肌和肋间肌后即可进入胸腔，用小牵开器牵开切口，显露术野。Balfour牵开器置于肋骨牵开器的右角，以牵开肌肉。

　　图示：腋下开胸切口

　　电烧时注意避免损伤肋间支和胸长神经，前者为第二肋间隙发出的肋间神经分支，后者位于切口的后侧、前锯肌表面，损伤此神经会造成翼状肩畸形。应避免做皮瓣，以减少术后伤口水肿。

　　该切口创伤小，但应注意不要过度牵拉患侧上臂，避免损伤臂丛神经。这一切口适合于多数胸腔内手术，但游离肺门或切除胸壁较为困难。

　　其他胸外科切口

　　颈部切口

　　图示：胸外科常用的颈部切口

　　1.颈横切口

　　采用仰卧位，双肩之间垫高，使颈后仰、胸抬高，头转向非手术侧。在锁骨上约一横指处作衣领状切口，其起自一侧胸锁乳突肌的外侧缘，止于对侧胸锁乳突肌的内侧缘。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，在颈阔肌下，将皮瓣与胸锁乳突肌、带状肌筋膜分开，向上止于环状软骨水平，向下止于胸骨上缘及锁骨，缝线或牵开器牵开皮瓣。于胸锁乳突肌与胸骨舌骨肌间沟剪开筋膜后，向深部解剖达椎前间隙，其间可结扎甲状中静脉。切口深部内侧(靠近食管气管沟)，不宜暴力牵拉，以免损伤喉返神经。仔细游离食管后完成颈横切口。

　　2.颈纵切口

　　也称胸锁乳突肌前切口，因多与开胸切口联合应用，故采用侧卧位，否则多采用平卧位。侧卧时，头垫高并后仰，术侧的颈部、肩及上臂皮肤消毒，并无菌单包盖上肢，做胸部切口时，术侧上肢呈抱肩状放于胸前，做颈部切口时，下垂放于胸侧后。切口选在胸锁乳突肌前缘，向下达胸骨上切迹，向上达胸锁乳突肌上中1/3 处，超过甲状软骨水平。切开皮肤、颈阔肌及颈深筋膜，将胸锁乳突肌向后牵开，分开颈部肌肉后，在甲状腺及气管后游离食管，并钝性向胸廓入口下游离，避免损伤喉返神经，切断或牵出食管，完成颈部切口。

　　腹正中切口或正中旁切口

　　为我国最常采用的腹切口，适合于肋弓较窄者。腹正中切口：腹部中线，由剑突到脐部，切开皮肤、皮下组织及腹白线，进腹，完成腹正中切口。

　　图示：胸外科常用的腹部切口

　　1.腹部“T”形切口

　　正中切口至剑突与脐的中点处，并向两侧肋弓作横切口，适用于肋弓较窄者，较正中切口显露稍好，但创伤较大。

　　2.腹横切口

　　右肋缘下延长到左肋缘的切口适合于肋弓较宽者，其优点：多层缝合后切口愈合好，较少发生切口裂开或切口疝。

　　操作方法：经右肋弓下缘、腹直肌鞘旁一横指，切开皮肤及皮下组织，由剑突下越过中线，向左延到左肋弓下。电刀切断腹外、内斜肌及其筋膜，切开腹直肌前鞘及腹直肌(左腹直肌前、后鞘切开，左腹直肌可保留、牵开)，向深部切开腹横筋膜、腹直肌后鞘后，打开腹膜，切断镰状韧带，完成腹横切口。

　　颈胸联合切口(颈正中劈胸骨切口)

　　体位同颈横切口，颈部横切口加上段胸骨部分劈开至第3或第4胸肋关节水平，因食管手术对切口污染较重，故应避免完全劈开胸骨，以保持胸骨的稳定性，有利于控制切口感染。

　　操作

　　胸骨上切迹做颈横切口，方法同上法，在胸骨上部做一纵行正中切口，上延至颈横切口，使切口呈“T”形或倒“L”形。钝性分离胸骨后间隙，纵行部分劈开胸骨，要避免切口偏移，保护深部组织。如显露不满意，也可在第3 或第4肋间完全或部分横断胸骨，术中要避免损伤无名静脉及双侧胸廓内动脉。在左、右颈静脉之间，将无名动脉起始部牵向右下，显露食管，完成颈胸联合切口。缝合切口时，钢丝固定胸骨。

　　胸腹联合切口

　　1896年，Mikulicz完成第1例胸腹联合切口，首次在人活体完成的是Marwedel(1903年)，此为人体的第3例。在1909 年，Tiegel分II期完成胸腹联合切口。1920年，Kirschner I期完成胸腹联合切口。1941年，Garlock报告了胸腹联合切口治疗贲门癌。

　　经第六、七、八肋间或肋床，后达腋后线，自然向前越过肋弓，向前延伸至腹部直切口或达上腹正中线的斜切口。沿切口切开前锯肌、腹外斜肌腱膜、腹直肌鞘，显露深部的肋间肌、肋弓及腹横肌，经肋间开胸，切断肋弓，切开深部的腹部肌肉及腹膜进腹，沿腹横肌切开膈肌，完成胸腹联合切口。

　　关闭胸腹联合切口时，常首先间断缝合关闭膈肌，针距不应超过1cm。肋弓软骨可用粗三角针、7号丝线或2个0无创缝线八字缝合。胸腔放置引流管后常规关胸。连续并间断加强缝合腹膜及腹壁。

　　颈纵隔镜和前纵隔切口

　　纵隔镜和纵隔切口不仅用于肺癌的分期，还可用于其他纵隔疾病的诊断，CT或MRI显示有明确的纵隔淋巴结肿大即可采用这一切口。

　　图示：纵隔镜活检前上纵隔淋巴结的颈部入路图示，数字代表相应的淋巴结组

　　病人采用仰卧位，肩下垂以舒展颈部，在胸骨上窝上一指做一横切口，在中线处分离、向两侧牵开肌层，甲状腺峡部向上牵开，锐性切开气管旁筋膜，然后手指分离、推开气管前筋膜，沿间隙插入纵隔镜，活检镜下可及肿大淋巴结，完成手术。

　　纵隔切口用于活检纵隔镜不可及的主动脉周围和主动脉下淋巴结，通常，在左第二肋间完成这一切口，但也可以做在右侧，活检右侧纵隔淋巴结。采用胸骨旁第二肋间横行切口，电烧分离胸大肌达第三肋上缘，分离肋间肌，要避免损伤乳内血管和壁层胸膜，然后钝性分离进入纵隔，在直视下或纵隔镜下活检淋巴结。