跟骨关节内骨折是一种严重而复杂的创伤，早期处理不当，极易导致跟骨体变宽，关节面不平整，形成创伤性关节炎，影响患肢的负重及行走。自2003年9月～2006年1月，我科应用跟骨重建钛板治疗跟骨关节内骨折16例25足，疗效满意。

　　1、临床资料

　　本组16例，男10例，女6例;年龄19～46岁，平均36.2岁。单侧跟骨骨折13例，双侧6例。其中合并胸腰椎椎体骨折4例，长管状骨骨折3例。开放骨折2例。根据sanders[1]分型，Ⅱ型5例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例，其中高处坠落伤10例，交通事故伤6例。受伤至就诊时间最短2小时，最长3天。

　　2、治疗方法

　　2.1术前检查术前常规化验，心电图检查，均摄跟骨侧位、轴位和Broden位X线片，行水平面和额状面跟骨CT扫描，进行骨折分型。开放骨折急诊清创闭合创面，常规应用抗生素及脱水消肿药物，根据肿胀程度及皮肤情况限期手术。

　　2.2手术方法手术在止血带控制下进行，选用连续硬膜外麻醉或全麻。患者取仰卧位，采用“L”形的跟骨外侧切口，注意显露和保护腓肠神经，小隐静脉和腓骨长短肌腱，紧贴跟骨外侧壁由下向上锐性切剥直到显露出距下关节和跟骰关节。于跟腱附着点沿跟骨纵轴打入一枚斯氏针至后关节面下方，撬拨复位跟骨结节角及塌陷关节面至良好后再向远端进针少许并留置固定。用双手掌挤压跟骨双侧壁，恢复跟骨横径，必要时可用骨锤将外膨的外侧壁向内敲进去。选择合适形状的跟骨钛板作内固定，前端止到接近跟骰关节，后端止到跟骨结节，与载距突相对应的钛板螺钉，尽可能固定到载距突上。若骨质缺损较多，可用自体髂骨植骨以维持良好的后关节面复位。全层缝合皮肤，放置橡皮引流条并加压包扎。缝合时避免缝上腓肠神经。

　　2.3术后处理术后每天换药保持刀口干燥，常规应用抗生素10～14d。术后不行外固定，足抬高放置，术后24h拔除引流条并开始足趾主动活动，3周拆线。术后4周拔除斯氏针进行踝关节不负重功能锻炼。3月拍片复查了解骨折愈合情况，完全负重需待骨折骨性愈合后。同时配合伤科接骨片口服，每次四片，每日三次，以活血化瘀，接骨续筋。

　　3、治疗结果

　　所有患者随访6～12个月,平均7.3个月。本组病例一例出现伤口渗出经换药6周闭合，一例皮缘坏死经皮瓣转移闭合。疗效评定按kerr跟骨骨折评分系统[2]从疼痛(36分)、工作能力(25分)、行走能力(25分)、使用手杖(14分)四方面进行百分制打分,86分以上为优,71～85分之间为良,51～70分之间为差,50分以下为极差。本组优13足，良8足，差4足，优良率84％。

　　4、讨论

　　4.1跟骨解剖特点跟骨是人体足部最大的骨骼，是足内、外侧纵弓的共同后臂。骨折后跟骨高度及外形的改变将造成足弓的塌陷及跟骨结节角的改变，造成小腿肌肉牵拉力矩变小从而影响足部功能。特别是跟骨关节内骨折，关节面的不平整必将造成关节软骨面的损伤;形成创伤性关节炎。最大限度恢复跟骨的形状及关节面的平整是治疗的关键。

　　4.2跟骨骨折分型及手术指征跟骨骨折分型法有Crosby、Fitzpibbons分类法和Sanders分类法，其中Sanders分类法，对诊断及治疗均有一定的价值,其根据跟骨冠状面CT所示的关节面骨折块数量与位置分型,把距骨后关节最宽的冠状面用两条直线分成三等份,加上载距突构成跟骨关节面的四部分。无移位的骨折为Ⅰ型,后关节面的两个部分为骨折的Ⅱ型,三部分伴中央塌陷为Ⅲ型,骨折累及四部分为Ⅳ型。并对每一型骨折的治疗提出明确的治疗方案:Ⅰ型为保守治疗,Ⅱ型和Ⅲ型为切开复位内固定,Ⅳ型行Ⅰ期或Ⅱ期距下关节融合术,这一方案在国外得到大多数学者认同。

　　4.3手术时机的选择一般在伤后3～7d手术，如果局部肿胀严重并有张力性水泡，为防止术后皮肤坏死可延迟到伤后10～14d,待肿胀消退后手术,但不应超过3周。对于开放骨折先行彻底清创闭合创面，常规应用抗生素，无感染倾向后手术。

　　4.4钛板特点及固定技巧传统多采用功能锻炼疗法或钢针撬拨石膏外固定，但由于无法恢复关节面平整及正常的Bohler角，加之固定时间长，往往疗效不佳。本手术切开直视下复位，可最大限度恢复关节面平整及正常的Bohler角。由于跟骨内部为松质骨，严重骨折常骨质缺损，同时植骨可有效防止关节面迟发再塌陷。保留撬拨钢针可加强钛板固定强度，不需外固定利于早期不负重功能锻炼。我们采用的跟骨钛板为钛合金制品，生物相容性好。钛板呈枪状、多孔，可多点固定骨折块，同时板薄、质软，可根据跟骨形态塑形，与跟骨贴附好，术后局部无特殊不适感。由于载距突和跟骨结节部骨质坚强，固定时螺钉最好经外侧钛板固定到载距突上，这样，钛板与载距突形成一个整体，使后关节面得到可靠的固定，避免后关节面受力时向外倾斜移位。向内挤压外膨跟骨外测壁，恢复跟骨宽度的同时可恢复跟骨高度，避免日后阻挡踝关节外翻及腓骨肌腱炎的发生。

　　4.5注意事项由于足部肌肉较少，局部多为腱性组织，易造成皮肤坏死，手术时一定要锐性切开全层软组织,直达跟骨外侧壁骨膜。沿跟骨外侧壁作骨膜下剥离,将皮瓣轻柔地牵开、掀起,用2枚克氏针插入距骨内,暴露整个跟骨外侧壁,远侧达跟骰关节，避免长时间牵拉皮缘造成坏死。另外，术后换药很重要，一定要保持刀口干燥，避免渗出物浸泡皮缘继发感染，造成钛板外露。

　　总之，跟骨关节内骨折治疗比较复杂，争议较多，但随着内固定材料的发展及患者对治疗要求的提高，我们认为切开复位跟骨重建钛板内固定是一种较好的治疗方法。