老年股骨粗隆间骨折患者，由于多合并有多种内科疾病，故死亡率很高。Horowitz报道牵引治疗死亡率高达34.6％，内固定死亡率17.5％[1]。我科自2008年采用防旋股骨近端髓内内固定结合中药熨烫，治疗合并有多种内科疾病的老年股骨粗隆间骨折患者34例，疗效满意。现总结报告如下。

　　1、临床资料

　　本组34例，男20例，女14例。年龄60-83岁，平均72岁。骨折按BoydAndGriffin分类：Ⅰ型10例，Ⅱ13例，Ⅲ7例，Ⅳ4例。合并两种以上内科疾病的21例，一种13例。合并征包括：高血压、冠心病、陈旧性心肌梗死、脑栓塞后遗症、支气管哮喘、肺气肿、糖尿病。

　　2、治疗方法

　　2.1术前准备

　　患者入院后常规行骨牵引，并监测心、肺、肾主要脏器功能，完善术前检查，对伴随内科疾病请相关内科医师会诊，进行正规治疗，术前血糖控制在10mol/L以下，血压维持在150/90mmHg以下，血红蛋白≥90g/L，白蛋白≥30g/L，动脉PO2≥60mmHg，PCO2≤45mmHg，术前一天及术中静脉注射广谱抗生素各一次。

　　2.2手术方法

　　本组34例均采用连硬外麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，健肢屈髋屈膝外展位，患肢中立位，内旋10-15°。C型臂透视下复位并保持复位后位置。消毒铺巾，取股骨大粗隆上方纵行切口，长约5cm，显露大粗隆顶部骨质，取大转子顶点稍前外为进针点，开口，透视下向股骨髓腔内插入导针至骨折远端，空心钻开口器扩大开口处，选择合适直径的PFNA主钉插入髓腔，一般不需扩髓，拔出导针，调整瞄准器，保持前倾角约15°，透视下置入螺旋刀片的螺纹导针，确定导针位置良好，测量所需螺旋刀片长度，选择相应的螺旋刀片敲入，锁定螺旋刀片，据瞄准器操作锁定远端固定螺钉，去除瞄准器，透视确定PFNA位置良好，逐层缝合刀口。

　　2.3术后处理

　　手术结束12小时后应用低分子肝素钙4100U腹部皮下注射，持续10天，第二天辅以下肢中药烫疗。自拟中药烫疗方组成：羌活、独活、荆芥、防风、伸筋草、透骨草各1.5份，川乌、草乌、当归、赤芍、川芎、红花、桂枝各1份，上述诸药混合粉碎加陈醋浸泡一月备用。用时用药袋(25X20cm)包装，加热，温度适宜，熨烫大腿中下段、膝关节及小腿，每次持续30min，一天一次，药包可反复加热应用。由于老年人感觉迟钝，操作时注意防治烫伤;术后患肢外展中立位，严密监测生命体征变化，同时对内科合并症进行积极治疗;术后第二天开始股四头肌功能锻炼及踝关节背伸、跖屈活动，1周扶拐不负重站立，3-4周扶拐部分负重行走，6-8周复查X线片，根据骨折愈合情况决定去拐。

　　3、治疗结果

　　本组34例患者，手术时间60-110min,，约75min，术中出血约100ml，伤口均甲级愈合，无一例下肢深静脉血栓发生，患者及家属对治疗满意。随访时间为6-14月，平均8.5月，骨折均愈合，根据赵炬才等评定标准[2]评定：优23例，良10例，差1例。

　　4、讨论

　　随着社会老龄化的发展，我们面临越来越多的高龄高危股骨粗隆间骨折的病人，由于局部血运良好，骨折愈合率较高，加之内固定技术的发展，手术治疗老年股骨粗隆间骨折在提高老年患者生活质量及降低病死率方面取得了很大的成绩。故老年股骨粗隆间骨折的治疗方案应首选内固定。过去，国内多采用多根斯氏针，麦氏鹅头钉，Gamma钉等，但各有优缺点。麦氏鹅头钉由于这种钉板间的连接结构大大降低了固定部位的机械强度，应力作用往往造成第一螺丝钉部的损伤，不利于早期负重及功能锻炼;Gamma钉若在髓腔内位置不当，往往造成局部骨皮质的应力集中，从而造成股骨干骨折的严重并发症;多根斯氏针虽然在临床上取得了较好的疗效，但由于老年患者骨质疏松较为明显，较小的外力即可造成粉碎性骨折且骨折块碎小，故在临床上具有一定的局限性，且脱针现象时有发生。动力髋螺钉(DHS)虽近年来临床应用较广，但由于仅有1枚主钉置入股骨颈内，故存在抗剪切较弱，抗旋转能力不足的缺点。

　　我们所采用的PFNA钉是AO组织研发出的一种新型髓内固定器械，由PFNA主钉、螺旋刀片、远端锁定和锁紧螺帽组成，具有以下特点

　　(1)主钉特别设计有5°外偏角，手术时能够顺畅从大粗隆顶部插入，并通过股骨近端髓腔;

　　(2)PFNA螺旋刀片和骨之间具有宽大的接触面，打入螺旋刀片时可以压紧松质骨，提高螺旋刀片在股骨头内锚合力，显著提高了稳定性，防止旋转和塌陷，从而避免切出现象;

　　(3)相对柔韧的尖端设计，使插入更方便，并且避免了骨局部的应力集中;

　　(4)近端单螺旋刀片设计，使手术更简单，同时又降低了破坏股骨头血运的风险。为了缩短手术时间，降低并发症，我们采取术前常规骨牵引，有效降低了肌肉的紧张度，利于术中复位，同时又为进行正规内科疾病的治疗创造了条件。由于老年股骨粗隆间骨折多为粉碎骨折，术中尽量避免切开复位。由于PFNA钉为髓内固定系统，不需强求复位小转子，本组病例无髋内翻畸形发生。同时注意复位过程中不可过牵，否则使稳定骨折变为不稳定，插入主钉时易致错位。由于PFNA螺旋刀片和骨之间具有宽大的接触面，打入螺旋刀片时不可用力过猛，尤其骨质条件较好者，在打入时阻力较大，易致复位丢失，应透视下打入，注意螺旋刀片的长度，头部达股骨头软骨面下1cm左右，这样方可获得最大的应力支持。

　　由于老年股骨粗隆间骨折患者，血循环本身不佳，加之卧床，气血运行不畅，更易致深静脉血栓形成，甚危及生命，在临床上日益引起重视。我们常规采取《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)》[3]建议措施即应用低分子肝素钙皮下肌注，同时发挥中医药优势，采用中药熨烫疗法有效预防深静脉血栓形成。方中当归、红花、赤芍、川芎，具有活血化瘀，消肿止痛之功，川乌、草乌、羌活、独活、荆芥、防风、伸筋草、透骨草等具有祛风散寒，疏通活络之功，诸药合用加之熨烫，药达患肢，气血运行通畅，有效避免了深静脉血栓形成。由于低分子肝素钙针，价格较贵，回顾以前骨折患者，我们单独采取中药熨烫，亦取得满意疗效，值得临床推广及应用。

　　总之，术前及术后正确处理合并症，有效措施预防并发症，加之PFNA钉其特有的特点，使手术操作简单、创伤小、出血少，缩短了手术时间，成为老年股骨粗隆间骨折，特别是合并骨质疏松的患者较好治疗方法。