摘要：目的　探讨鼻中隔黏膜下矫正术治疗因鼻中隔偏曲引起的鼻出血的手术疗效和手术技巧。方法　对2000年4月～2008年6月住院的、因鼻中隔偏曲引起的鼻出血患者260例采用鼻中隔黏膜下矫正术治疗。结果258例术后未再出血，随访6个月～3年无复发，治愈率达99.2％。结论:　鼻中隔黏膜下矫正术治疗因鼻中隔偏曲引起的鼻出血，治愈率高、疗效持久。

　　鼻出血是耳鼻喉科常见的急诊之一[1]，　而鼻中隔偏曲引起的鼻出血在临床上占有相当大的比例。我院2000年1月～2008年6月采用鼻中隔黏膜下矫正术治疗因鼻中隔偏曲引起的鼻出血260例，效果良好，报道如下。

　　1、资料与方法

　　1.1临床资料

　　260例中,男163例,女97例;年龄15~71岁，中位数49.6岁。所有患者均因鼻腔反复出血入院，病程10天至2年。入院前，148例已行前鼻孔填塞，32例已行后鼻孔填塞;91例曾行微波或等离子治疗。鼻中隔偏曲类型：“C”型偏曲112例，“S”型偏曲82例，嵴突46例，棘突14例，不规则偏曲6例。偏曲程度[2]：轻度偏曲61例，中度偏曲94例，重度偏曲105例。偏曲部位：前端122例，中部98例，后端25例，前后端均有偏曲15例。左侧鼻出血168例，右侧鼻出血89例，双侧13例。出血部位位于鼻中隔嵴(棘)突处及其周围，凹面出血仅28例。鼻中隔黏膜均存在不同程度的干燥、糜烂。78例伴有高血压病，11例伴有糖尿病。血常规检查：106例有不同程度的贫血。其中轻度贫血(Hb90~110g)71例，中度贫血(Hb60~90g)27例，重度贫血(Hb60g)8例。全部病例经相关检查(鼻内镜、CT等)排除鼻腔、鼻窦及鼻咽部肿瘤、血液系统疾病和鼻部手术后引起的出血。

　　1.2治疗方法

　　1.2.1术前治疗

　　入院后，有出血者立即行鼻腔填塞或取出填塞物重新填塞，均采用技巧性填塞[3]。如为棘突，填塞时应从其上下方并呈弧形绕过其后方将凡士林油纱条填入，以棘突为中心上下前后压迫止血;若为嵴，可改为从顶到嵴、从底到嵴的双层填塞。如前鼻孔填塞效果不佳，可改行后鼻孔填塞。已行鼻腔填塞者，48～72h取出凡士林纱条，常规应用抗生素及止血剂。重度贫血者输血。对伴有高血压及糖尿病者，均作相应的内科治疗。在患者病情稳定、撤出凡士林油纱条后行鼻中隔矫正术。

　　1.2.2手术方法

　　手术在局麻或强化局麻下进行。对老年患者及合并有高血压和(或)心脏病的患者，常规进行心电监护。

患者取半卧位，常规消毒、包头、铺巾。以含有1％的卡因和1％麻黄素的棉片置双侧鼻腔进行黏膜表面麻醉。以含有1‰肾上腺素的1％利多卡因在中隔黏膜下行局部浸润麻醉。在鼻中隔左侧前部皮肤与黏膜交界处后方约0.5cm行“L”形切口，上自鼻腔顶部，下转至鼻腔底，一次性切透中隔左侧黏膜、软骨至对侧黏软骨膜下，分离双侧黏软骨膜和黏骨膜，其范围以略超过偏曲的骨嵴(或棘)为宜，切除偏曲的软骨，咬除骨嵴(或棘)。

止血后，对合复位双侧中隔组织使之处于正中位，缝合黏膜切口，以凡士林油纱条填塞双侧鼻腔。术后给予抗生素和止血剂应用，鼻腔填塞物于术后48～72h取出，5～7d拆线。中隔嵴(棘)突凸侧黏膜菲薄，甚至糜烂，分离时易破损，故宜先分离凹侧，并尽量保持该侧黏膜的完整性，以防止对穿，造成中隔穿孔。对高度偏曲或骨嵴较大者，宜在一侧黏骨膜完全分离后将其骨折断开、张力减小后再分离，可减少黏膜破损的机会。以中隔后端偏曲为主者，可在鼻内镜下矫正，只在嵴(棘)突附近切开黏膜、分离后咬除骨嵴(或棘)，切除组织少，损伤小，恢复快，中隔穿孔发生率低。合并下鼻甲肥大及鼻息肉等，同期行下鼻甲部分切除和(或)鼻息肉摘除术，以利填塞。

　　2、结果

　　258例术后未再出血。另2例术后仍出血凶猛，经结扎同侧颈外动脉治愈。249例一期愈合。余下的11例中，6例发生鼻中隔穿孔，均为老年性高度偏曲者，其中4例患有糖尿病。另5例出现鼻中隔血肿，其中的2例打开切口清除中隔内血凝块重新填塞后治愈;另3例中隔血肿者不愿接受上述治疗，只好在使用抗生素的同时严密观察，结果血肿1月后才吸收，此前鼻腔通气功能差，且中隔黏膜与下甲粘连。所有病例随访6个月~3年，未再发生鼻出血。

　　3、讨论

鼻中隔偏曲是鼻出血常见的局部因素，鼻腔填塞虽能暂时起到止血作用，但不能从根本上解决问题。很多患者在抽出鼻腔填塞物后仍反复出血，甚至引起贫血。鼻中隔黏膜下矫正术解除了患者鼻部的结构异常，因此疗效持久。笔者经治的260例鼻出血患者，258例术后未再出血，治愈率达99.2％以上。其中11例出现并发症，仅占4.2％。发生鼻中隔穿孔的6例患者，均为老年性高度偏曲者，有的甚至还患有糖尿病。

笔者的体会是：老年患者组织不易修复，如再患有糖尿病，破损处不易修复，极易造成中隔穿孔。因此，做好围手术期治疗，控制血压，预防感染，提高中隔矫正的手术技巧，避免术中中隔黏膜对穿等，可大大降低鼻中隔穿孔的发生率。对于重度偏曲者，其嵴(棘)突处黏膜菲薄，甚至糜烂，术中黏膜破损有时难以避免。为防止中隔穿孔的发生，在填塞时可用一薄片凡士林纱条贴于破损侧，以免填塞时破损处黏膜移位。大的黏膜破口应用小圆针仔细对位缝合。位于中隔后端的骨性偏曲，可在鼻内镜下矫正。由于只在偏曲切口，避免切除大块中隔软骨，损伤范围小;加之鼻内镜照明好，视野清，可提高手术的安全性。术后如出现中隔血肿，应打开中隔黏膜切口清理中隔内血凝块，可缩短愈合时间，并避免鼻腔粘连的发生。

　　鼻中隔黏膜下矫正术治疗鼻出血不仅适用于青、中年人，对老年人也是安全有效的[4]。该手术治愈率高，且疗效持久，值得提唱。