糖尿病视网膜病变是糖尿病性微血管病变中最严重的病变之一，也是成年人致盲的主要原因。随着我国经济发展，生活水平提高，糖尿病患者越来越多，目前我国糖尿病确诊患者超过9000万，隐性患者近1、5亿人。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者必然发生的严重眼部并发症，研究发现糖尿病病程超过15年，糖尿病视网膜病变的发生率将高达75％。目前有关糖尿病视网膜病变的发病机制尚未完全阐明，也就没有确切有效的治愈方法，因此早期发现、早期治疗对延缓其进展至关重要，可使绝大多数患者保存有用的视力。

　　一、糖尿病视网膜病变患者的症状：

　　多数糖尿病视网膜病变患者在病变初期，一般无自觉症状。但随着病变发展，可出现不同程度的视力下降。若当病变累及到视网膜最重要的部位黄斑区时，视力会严重下降，甚至伴有视物变形等情况。病情进一步发展时，新生血管破裂少量出血进入玻璃体腔时，患者可感觉眼前有黑影飘动。当新生血管大量出血到玻璃体腔，患者视力可重丧失。病情继续发展，可发生新生血管性青光眼，患者会出现眼痛、眼胀、头痛、恶心、呕吐等症状。

　　二、糖尿病视网膜病变的病理改变

　　糖尿病视网膜病变是一种微血管病变，血糖升高使毛细血管内皮细胞功能丧失，导致毛细血管闭塞，从而出现无灌注区。毛细血管闭塞导致视网膜缺血缺氧，机体代偿，视网膜产生新生血管。新生血管不健康，很容易发生破裂出血，导致玻璃体积血，最终发展为牵拉性视网膜脱离。

　　三、糖尿病视网膜病变的分期

　　1985年第三届眼底病学组讨论，建议糖尿病视网膜病变分为6期，1期眼底可见微血管瘤、出血斑，2期眼底除可见微血管瘤、出血外，还可见到硬性渗出，3期眼底除可见到微血管瘤、出血及硬性渗出外，还可见到棉绒斑，1-3期为非增生性糖尿病视网膜病变。4期眼底出现新生血管或发生玻璃体积血，5期出现视网膜或玻璃体内纤维增生，6期出现牵拉性视网膜脱离，4-6期为增生性糖尿病视网膜病变。

　　2003年国际提出糖尿病视网膜病变新的分期，分为5期，

　　1期无明显的视网膜病变，眼底无异常

　　2期轻度非增殖性性糖尿病视网膜病变，眼底仅有微血管瘤

　　3期中度非增殖性糖尿病视网膜病变，只比微血管瘤多一些病变，但不如重度非增殖性糖尿病视网膜病变

　　4期重度非增殖性糖尿病视网膜病变，眼底具有下列任何一种表现：4个象限中每一象限视网膜内出血数目超过20，2个象限内出现视网膜静脉串珠样改变，1个象限出现视网膜内微血管异常

　　5期为增殖性糖尿病视网膜病变：眼底出现下列1或多种表现，如新生血管、玻璃体或视网膜前出血

　　四、糖尿病患者常见的眼部检查

　　1．裂隙灯检查：主要判断有无白内障或发现虹膜表面的新生血管。

　　2．眼底检查：最常用的检查手段，可以检查视网膜有无出血、渗出等眼底改变。

　　3、 彩色眼底照相：是一种客观记录眼底病变程度最好的手段，患者自己也可以通过眼底照相进行前后对比，了解病情有无进展。

　　4．荧光素眼底血管造影：首先跟大家介绍一下荧光素眼底血管造影，荧光素钠是一种造影剂，在蓝光的激发下可以发出绿光，将荧光素钠注入血管，经血管循环，荧光素钠进入视网膜血管。正常血管荧光素钠不能从正常血管漏出，而新生血管不健康，荧光素钠可以从中漏出，进入视网膜组织，被蓝光激发后发出绿光，从而被采集到。它是明确糖尿病视网膜病变严重程度最确切的手段。眼底镜检查有时并不能发现一些周边部的视网膜病变或者是微血管闭塞导致的无灌注区或新生血管，而荧光素眼底血管造影对于发现无灌注区和新生血管极其敏感，从而可以时发现问题及时处理，避免病情进展。同时荧光素眼底血管造影也是指导视网膜光凝的重要手段。

　　5．眼部B超：帮助了解玻璃体、视网膜状况。

　　6．眼压：明确有无新生血管性青光眼。

　　五、影响DR发展的相关因素

　　DR的发生、发展与多方面因素有关，主要与糖尿病病程、血糖的控制情况、血压、血脂、肾病、等因素相关。天津医科大学眼科医院玻璃体视网膜与眼外伤科韩金栋

　　1、病程：病程长短对糖尿病视网膜病变发生的影响最大，是决定糖尿病视网膜病变发生发展的关键因素。糖尿病病程与糖尿病视网膜病变的发生发展呈正相关。即随着病程的延长，糖尿病视网膜病变的发病率越来越高。5年内糖尿病视网膜病变的发生几率为25％，5~15年糖尿病视网膜病变的发生几率为50％，超过15年糖尿病视网膜病变的发生几率则高达75％。

　　2、 血糖的控制：糖尿病患者血糖控制理想，血糖波动小，可明显减少发生糖尿病视网膜病变的风险及延缓糖尿病视网膜病变的进展。

　　3、     血压：高血压使动脉血管内皮增生、硬化、管腔狭窄甚至闭塞，引起视网膜缺血、缺氧，新生血管形成，血压增高与糖尿病视网膜病变的发生、发展成正相关。

　　4、     血脂：糖尿病患者常常合并高血脂，脂代谢异常可增加血液黏滞度导致微循环异常，加重视网膜的渗出和水肿，严重影响患者的黄斑功能。

　　5、     微量元素镁：近几年的研究表明微量元素量的改变影响DR的发展，目前普遍认为血清镁的减低是影响DR发展的因素之一。糖尿病患者由于饮食控制和渗透性利尿导致不同程度的镁缺乏，导致低镁血症。

　　6、     肾病：糖尿病肾病与DR发病机制有许多相似的基础和特征，且两者常相互并存，严重程度也呈平行关系。因此患者一旦发现糖尿病肾病，应及时行眼部检查，此时几乎全部患者均有眼部损害。

　　7、     其他:关于DR的影响因素还有很多，诸如炎症、肥胖、吸烟、酗酒等多方面因素，但其对糖尿病微血管并发症的影响作用还不确定，机制也有待进一步研究。

　　六、影响糖尿病视网膜病变的眼部因素

　　眼部手术：有研究显示已存在糖尿病视网膜病变的患者，如果尚未进行的视网膜激光治疗，在行白内障手术后，糖尿病视网膜病变会加速进展。当然不是说糖尿病患者不能行白内障手术，只是提醒这些患者术后应及时检查眼底并行相应治疗，防止病情进展。

　　七、DR治疗：强化控制血糖是延缓DR 发展的关键因素。

　　1、药物治疗：对于糖尿病视网膜病变，目前尚无有效的预防及治疗药物，只是根据病变的程度给予相应的对症治疗。早期患者可给予改善微循环药物（如羟苯磺酸钙）、营养神经药物（如维生素B1、甲钴胺等）等药物口服。随病变发展,患者出现玻璃体积血，可给予应给予止血、活血化淤、促进血吸收类药物治疗（如云南白药、三七粉等）。同时应该控制好血压、血脂等加速病情发展的危险因素。

　　2、激光治疗 ：

　　自从1959年应该激光治疗糖尿病视网膜病变以来，激光光凝已成为目前治疗DR的重要手段，也是目前已知的最有效的治疗方法。尽管是破坏性治疗，但国内及国际的相关研究已经证实，有效的激光治疗可减少50％严重患者的视力丧失，特别对于II型糖尿病患者，早期弥散性光凝对于减轻视力的丧失是目前非常有效的方法。

　　1）作用机制

　　(1) 激光破坏代谢旺盛、耗氧量大的感光细胞，减少视网膜外层的需氧，促使氧向视网膜内层弥散，改善视网膜内层缺氧状态，阻止血管生成因子的表达。(2)使异常的毛细血管及新生血管闭塞，减少发生玻璃体积血的机会。

　　2）适应证

　　3期及部分4期患者需行全视网膜光凝治疗。如果患者经检查发现虹膜出现新生血管，即使未发现视网膜新生血管，也应立即行光凝预防新生血管性青光眼。

　　3) 全视网膜光凝治疗后的随访治疗和补充光凝

　　全视网膜光凝术后长期随诊十分必要，是保证术后疗效稳定、并发症得到及时治疗的最好办法。补充光凝指征：复发或出现新的视网膜新生血管；出现黄斑水肿和可治疗的渗漏。全视网膜光凝术后第一年内至少于3个月、半年和一年随诊3次，第2～3年可半年一次，以后应每年或每1～2年随诊一次，而且最好每年要作FFA。

　　3、手术治疗

　　对于增殖期糖尿病视网膜病变，应考虑及时行玻璃体切除手术治疗。其实玻璃体切除术也主要是为了术中及术后的激光治疗提供机会。玻璃体手术的适应证包括：严重的玻璃体积血引起屈光间质混浊，药物保守治疗1月不能吸收；致密的黄斑前出血；牵拉性视网膜脱离；新生血管性青光眼等。

　　八、随访

　　美国糖尿病协会(ADA)和美国眼科学会(AAO)推荐的糖尿患者随访时间：

　　(1)未出现视网膜病变或仅有微血管瘤，每12个月散瞳检查眼底。

　　(2)轻度/中度NPDR，若无DME每6～12个月散瞳检查眼底；若有DME但未出现CSME每4～6个月散瞳检查眼底；出现CSME每3～4个月散瞳检查眼底。

　　(3)严重NPDR，每3～4个月散瞳检查眼底。

　　(4)PDR通常需行PRP，则按照激光术后随访原则。必要时做FFA检查。

　　我国目前情况并不适宜以上复查时间，主要原因如下：1、多数患者不够重视，血糖控制也不理想，并且不会主动进行眼科常规检查。2、多数患者无相关医学常识，即使出现视力下降，也以为会是老化因素。3、经济能力有限，许多患者直到完全才会到医院检查，此时往往错过了最佳治疗时机。因此我们建议根据糖尿病的发病的发病机制，糖尿病患者可分为两种类型，1型糖尿病和2型糖尿病。对于1型糖尿病患者，建议患者确诊糖尿病后1年就需做眼部检查。而对于2型糖尿病患者，建议患者确诊当时就需做眼部检查。如果发现眼部已有早期病变的患者（我国糖尿病视网膜病变分期1和2期），建议患者每3月复出一次。对于3期及部分仍可以考虑行激光治疗的患者，建议尽快完成视网膜光凝治疗，光凝治疗后每3月复查1次，必要时重复FFA检查并补充光凝。

　　九、疾病预后和预防

　　DR的发生和发展非常复杂，与多种因素相关。虽然DR的发病机制至今尚未完全阐明，且尚无有效的治愈方法，但严格控制血糖，积极治疗高血压、高血脂、定期复查眼底，适时进行激光光凝治疗和玻璃体手术治疗是防止或延缓其进展的有效手段，可以为绝大多数患者保存有用的视力。如果能够得到早期适当的治疗，五年内失明发生率下降90％。尽管如此，只有35％～50％的病人有定期检查，许多患者错失了激光治疗的最佳时机，所以对糖尿病人的宣传教育和筛查计划的改善显得非常必要。天津医科大学眼科医院玻璃体视网膜与眼外伤科韩金栋

　　日常生活中可以注意：

　　1、节制饮食：慢性糖尿病节制的要害是饮食，对不同类型的病人饮食要求有所不同，如肥胖者减少热量摄取，降低身体的重量，增加有机体对胰岛素的敏锐性，使血糖降落；消瘦者及幼童，适当提高热量摄取。每日进餐总量和三餐分配相对固定，应含糖量低、低脂肪、高卵白、高纤维素饮食，多吃粗粮，少食精大米、精白面和含糖高的生果，禁食富含单糖或者双糖的饮食，如皮糖、糕点、冰淇淋、甜饮料等。

　　2、自我血糖监测：通过餐前尿糖的测定来调解口服降糖药或者胰岛素的用量。遵医嘱用药，不克不及自行用药。

　　3、合并高血压者踊跃降血压：血压一般节制在140/ 90mmHg以下。

　　4、严防低血糖反应：向病人解说低血糖反应的症状及应采取的措施，特别是餐前和睡前和用药后。

　　5、注重用眼卫生：避免熬夜及永劫间的近间隔用眼。

　　6、踊跃戒烟；抽烟会导致体内CO增加造成体内相对缺氧及血小板凝固，提速慢性糖尿病性视网膜病变发生。

　　十、治疗误区

　　1、激光治疗会导致失明：目前认为视网膜光凝是治疗糖尿病视网膜病变最有效激光是治疗治疗确实是一种破坏性治疗的方法，它是通过破坏对视网膜外层组织，减少视网膜缺氧，从而保证对关键的视网膜内层组织，从而保留部分重要的视功能，因此该治疗方法不会导致患者失明。部分患者激光治疗后视力下降甚至失明，原因很多，如黄斑水肿、激光不够全面患者不能及时复查补充激光导致病情继续进展，最终失明，而跟激光治疗没有任何关系。

　　2、激光治疗一劳永逸：糖尿病控制不佳，糖尿病视网膜病变仍会进展，视网膜缺血缺氧状态仍会加重，还需密切随访，必要时复查FFA及补充激光治疗。

　　3、激光及手术治疗能恢复视力：激光及手术治疗对于大多数患者仅仅是能维持现有视力，使其不再进展，当然对于治疗及时视网膜功能受损不重的许多患者可以提高视力，而对于有些晚期患者视网膜功能受损严重，任何治疗或许都无济于事，因此还是建议患者及时就诊，早发现、早治疗，才能有比较理想的效果。