急性大出血是严重创伤、内脏破裂、手术意外等致患者围术期死亡的重要原因之一。以往抢救急性大出血病人时，最主要措施就是输入库存同种异体同型全血或成分血制品，虽潜在降低心功能甚至诱发心衰、继发出血倾向、高钾血症、免疫抑制、过敏与污染等威，但确实挽救了许多生命。

　　近年，随着对出血以及输血认识的不断深入，特别是发现输血与血液传播疾病如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染等有关，输血可传播疾病日益受到重视，临床输血可谓慎之又慎，但并不能根本杜绝问题的发生。预防血液传播疾病的唯一有效措施就是降低输血几率。

　　大手术前自体血储备、急性等容血液稀释、高容量血液稀释、术中自体血回收/回输等血液保护技术应用，显著降低了输血与血液传播疾病的发生率，近年来，相关研究颇多。我院自2000年采用德国Feisenus2000 型自体血液回收系统，对大出血患者手术期间行自体血回收/回输，全部患者安全度过手术期，无因出血或输血并发症死亡病例，报告如下。

　　自2000年3月～2007年10月，共对184例急性大出血患者抢救手术中实施了自体血回收/回输技术，其中车祸/刀刺伤致肝、脾、肾等实质脏器破裂、肠系膜血管损伤等腹腔/腹膜后大出血68例;异位妊娠自发性破裂、腹腔内出血89例;月经期黄体自发破裂腹腔内出血13例;术中意外致锁骨下静脉、下腔静脉、肾蒂等大血管损伤破裂出血3例;

　　布-加综合征4例;胸/腹主动脉瘤血管置换术6例;肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中大出血1例。患者年龄15～67岁;体重64.8～78.2kg;术前一般情况均较差，入手术室前已诊断失血性休克超过90％。

　　(一)麻醉方法：

　　(1)吸入麻醉组125例，入室后至少开放两条通畅静脉通路，密闭面罩正压纯氧去氮同时，缓慢静注咪唑安定、芬太尼、依托咪酯/氯胺酮、万可松诱导至病人入睡，充分肌松后，经口明视气管内插管，连接麻醉机，吸入低浓度异氟醚/七氟醚与50％N2O;

　　(2)静吸复合麻醉组59例，诱导同吸入麻醉组，静脉连续滴注0.1％氯胺酮，复合吸入50％ N2O，间断吸入低浓度异氟醚/七氟醚;两组均于术中间断静注1/2插管剂量万可松维持肌松，IPPV机械控制通气，调整通气量，使PETCO2保持在35～45mmHg。

　　(二)自体血回收、洗涤、分离与回输：采用德国产Feisenus 型自体血液回收系统，洗涤剂采用Baxter公司产0.9％生理盐水(1000ml生理盐水中加入肝素钠50,000 u抗凝)。负压吸引器，将患者体腔内无污染积血随抗凝肝素液一起，收集到专用血液回收储血器中贮存，抗凝液滴速与吸血比例为1:5。

　　待储血器内回收血达一定容量(400～600mL)时，开启洗涤系统反复洗涤，洗涤过程连续抗凝，将洗涤后红细胞浓缩液回输病人体内。循环难维持者，同时输注适量冰冻人血浆。

　　整个洗涤过程中，操作者可直接目测，粗略估计回收血中红细胞数量，如红细胞数量较少，可暂停洗涤。可反复启动收集、洗涤、过滤、回输等操作过程，直至手术结束。洗涤过程中产生的细胞碎片、游离血红蛋白(Hb)、抗凝洗涤液分流到专用废液袋内，回收、洗血过滤环节中，适当把握负压吸引压力(≤150 cmH20)和离心机转速(≤400 r/min)，尽可能降低红细胞破坏率，以保证洗涤后回输红细胞携氧能力，降低游离Hb堵塞肾小管，造成急性肾功能损害的危险。

　　回收吸附在纱布、血垫上的血时，不要用力挤压纱布/血垫，推荐将吸附血的纱布/血垫浸于生理盐水中轻轻涮洗，尽可能减少人为造成红细胞损伤与破坏。洗涤后的浓缩红细胞回收到储血袋中，混入适量生理盐水或山梨醇林格氏液开始回输。回收、洗涤、分离为一连续过程，可边回收，边洗涤并直接回输给病人。

　　(三)术中监测:全部病人均监测血压(BP)、心电图(ECG)和血氧饱和度(Sp02)。129例患者(70.1％)实施有创桡动脉测压,同时91例(49.5％)经颈内静脉监测CVP，籍以指导术期液体治疗。出入量大患者，间断采集动脉血，行血气分析，并根据血气分析结果，调整pH值正常或接近正常。

　　(四)术中液体治疗：根据患者血流动力学参数(动脉血压、CVP)变化，适量补充代血浆、晶体液、库存血及其它血液成分制剂。

　　结果

　　自2000年3月～2007年10月，共对184例创伤性和/或自发性内脏破裂、术中意外急性大出血患者实施了自体血回收/回输技术，手术时间平均5.46±2.42(4.5～11.5) h;出血(估计值)量1,350～14,750ml，平均2492.31±1873.59mL;全组共回收血近27万余ml，平均回输血量1152.46mL，最多达8300ml;93例(50.5％)术中需输库存血，平均611.38±215.68mL，67例(36.4％)未输库存血。

　　术期平均输入胶体液1398.77±591.28 mL;晶体1480.77±1062.83 mL。119例(64.7％)术中使用血管活性药。35.3％％未用任何血管活性药物。本组术中/术后血尿11例(5.97％)、输血反应和术后感染，均安全度过手术期。

　　讨论

　　对经血液回收机回收血实验室检查发现，经过处理后，血液浓缩，Hct、红细胞计数和Hb含量均显著高于回收的原血。另有报告称血小板计数、谷丙转氨酶、总蛋白和尿素氮水平均明显低于回收的原血。患者体温变化曲线与正常术后无差别。

　　术后1周时RBC计数、Hb水平、Hct和WBC计数均明显低于术前指标，血小板计数虽于术后1d低于术前，但在术后1周恢复至术前水平。术后1d总蛋白水平低于正常，术后1周恢复正常。术后肝、肾功能指标无明显改变，术后全血激活凝血时间以及术后创面引流量均无明显改变。

　　应用血液回收机5～6 分钟即可完成一次洗血过程，对实质脏器破裂、宫外孕自发破裂等急诊大出血手术，可边回收边洗涤，边回输，且无须进行交叉配血试验，为挽救病人生命赢得了时间。特别是2003年5月SARS流行期间，血源极度匮乏之际，采用自体血液回收/回输技术，为18例外伤性肝/脾破裂、宫外孕/黄体自发破裂患者实施了抢救手术，在特殊时期该技术的应用，为第一时间挽救患者生命，发挥了重要作用。

　　自体血液回收过程中，洗涤、滤过过程中会去除大量血小板、凝血因子、血浆蛋白等生物活性物质，因此，大量回输浓缩红细胞悬液时应注意适量补充血浆、白蛋白、血小板，并注意酸碱及电解质平衡。有作者建议若回输洗涤RBC≥3，000 ml，应每回输5单位回收洗涤RBC，加输血小板匀浆1单位。本组病例，回输血量最高达8300ml，经验性使用了抑肽酶和/或小剂量鱼精蛋白调控出、凝血过程平衡，术中及术后未见严重出血倾向病例。

　　应遵循无菌操作原则，避免人为因素造成血源性感染。肿瘤切除、污染手术等为血液回收技术禁忌。即便如此，仍难以避免血液回收过程中，血液接触外界环境及可能存在的各种致热原，建议对拟行自体血液回收，或估计回收/回输量较大者，预防性应用抗生素，可于术中给予广谱抗生素。

　　小结：

　　(1)急性大出血患者抢救手术中科学、合理、适时使用血液回收/回输技术，可有效降低围术期异体输血率，尤其是内脏破裂、术中意外损伤致急性大出血，失血性休克患者，减少输同种异体同型血和/或库存血量，控制前述若干输血相关并发症和血液传播疾病的发生，无疑有利于患者康复。

　　(2)自体血回收/回输能第一时间挽救患者生命，为后续治疗赢得宝贵时间，并可节约血源，减少浪费，减轻病人和社会的经济负担。此方法越来越为更多患者及家属所接受，应成为麻醉科日常工作内容之一。

　　(3)确诊为恶性肿瘤、严重全身感染、空腔脏器破裂等血液有可能受污染者建议慎重使用该技术。如出现危及生命的紧急情况时，应权衡利弊，遵从循证医学理论全面考虑。