1、退行性腰椎失稳和滑脱的概念

　　腰椎运动节段失稳是指一个或者多个腰椎的运动节段(两个相邻的椎体及其间的椎间盘)的运动功能异常。任何一种原因导致这些稳定成分的改变都可能导致腰椎失稳，同时出现临床症状者称为退行性腰椎失稳症，常见于中老年患者。从力学角度考虑，失稳应属于动态的变化，即失稳节段随着应力的变化而发生位移，在影像学表现为典型的腰椎过屈、过伸位时椎体问位置和角度的变化。

　　而退行性腰椎滑脱症则是由于椎间盘退行性变进一步加重，椎间异常活动增加，病变节段上、下位椎体发生位移。在影像学表现为静态的滑脱。退行性腰椎滑脱症大多止于I、Ⅱ度之间。

　　2、退行性腰椎失稳和滑脱的诊断

　　（1）临床症状和体征

　　退行性腰椎失稳症的l临床表现多样，症状多。体征少。患者大多主述腰部疼痛且与体位变化有关，伴有或不伴有下肢的放射性疼痛。部分患者可以不伴有腰部的疼痛而仅单独表现为下肢的间歇性跛行，即腰椎管狭窄症的表现。部分患者表现为活动或体位改变后出现的腰部疼痛，腰部肌肉组织痉挛或紧张等。查体：局部压痛、叩击痛和摇摆疼。滑脱患者站立位局部触诊可发现棘突呈“台阶”状及局部肌肉肥厚、紧张甚至痉挛等改变。

　　临床表现可归纳为：机械性腰痛、椎管狭窄导致的间歇性跛行和神经根性疼痛三种类型。

　　（2）X线诊断

　　腰椎失稳在正、侧位X线片主要表现为椎间隙轻度狭窄，终板硬化以及椎体周围骨赘形成，尤其牵张性骨赘形成等退行性改变。而动力位X线片(过伸、过屈位)有特征性的变化，如在矢状面动力位X线片表现为滑移≥3mm；椎间盘角度变化≥12°(另有3mm、10°和4mm、20°的标准)。或者是L1～4中每两个椎体间的角度≥15°,L4.5≥20°,L5S1≥25°。

　　（3）其他检查

　　CT可清楚显示不稳定节段腰椎间盘退行性变,以及腰椎周围韧带和肌肉的情况。清晰地显示腰椎节段性失稳在腰椎正侧位片上的表现,如牵张性骨刺、脊椎关节病、小关节病变、椎间盘退行性变、椎间盘的真空现象等。MRI在表现软组织上的优势,可以通过MRI来表现腰椎间盘退行性变,以及腰椎周围韧带和肌肉的情况。

　　诊断应包括影像学和临床表现，两个方面缺一不可。腰椎失稳引起的疼痛具有如下特点：疼痛周而复始，患者从坐位到站立有一个明确的疼痛弧，劳累时加重，休息后缓解，完全站立后疼痛减轻；腰椎的普通和动力位X线片是诊断退行性腰椎失稳和滑脱最基本和最重要的诊断手段。尽管MRI在诊断退行性腰椎椎体间的移位程度上的作用有限，但是在判断椎间盘退变的程度和椎管狭窄的情况具有很大的作用。

　　3、退行性腰椎失稳和滑脱的治疗

　　部分腰椎失稳症有自限性，部分患者经保守治疗可获得较好的疗效，故应首先进行保守治疗。包括：腰围制动、腰背肌及腹肌训练、减轻体重、避免腰部旋转活动等。若保守治疗无效，而且在退变过程中神经管道产生实质性的骨性狭窄并持续加重，在临床上有进行性加重的根性刺激症状、疼痛、感觉及运动障碍以及马尾综合征，并有与之相符合的影像学证据可考虑手术治疗。

　　(1)手术适应证

　　①腰痛伴有或不伴有下肢神经症状，严重影响患者工作或生活，并且经严格保守治疗3"6个月无效，患者要求积极治疗。

　　②腰椎过伸、过屈位X线片支持退行性腰椎失稳，X线片有腰椎滑脱的征像。

　　③腰椎CT或MRI提示椎间盘退变、黄韧带增厚、双侧小关节增生、椎体前缘骨赘形成及椎间隙狭窄、腰椎管狭窄。

　　(2)减压与融合手术

　　减压是解决退行性滑脱中神经根或马尾神经受压的重要内容，以改善患者的神经症状。融合主要是解决因失稳导致的腰痛。内固定的目的是为了提高融合率或滑脱的矫正率。总的来说，大量的文献已经证明融合加减压较单纯减压长期疗效更佳。

　　对于以腰痛为主要症状的患者，稳定是目的，可通过融合固定来实现，因此，融合是主要的治疗原则。常用的方法有：经椎间孔腰椎椎间融合(transforaminallumbarinterbodyfusion，TLIF)、后路腰椎椎间融合(posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF)或前路腰椎椎间融合(anteriorlumbarinterbodyfusion，ALIF)。

　　随着内固定器械的不断改进，采用内固定系统治疗退行性腰椎失稳的手术方法也越来越多。椎弓根钉一棒系统可达到脊柱三柱的峰强固定，以提高腰椎的融合率，是目前临床上广泛采用的内固定器械。

　　（3）非融合手术

　　由于融合手术存在相邻节段退变等问题，近年来，非融合技术在临床中也得到了应用。非融合技术包括人工椎间盘置换、人工髓核置换、棘突间内固定植入物等方法。

　　人工腰椎间盘置换手术的主要适应证：单纯性腰椎间盘突出症；腰椎退行性失稳；脊柱融合导致的相邻节段退行性改变；年龄低于50岁。而其主要禁忌证包括：高龄患者，或伴有骨质软化、骨质疏松容易引起椎体塌陷的患者；重度腰椎滑脱或伴有椎弓根裂者；由于手术瘢痕或其他原因导致腰椎融合、粘连，本身活动度差的患者；腰椎后部结构严重破坏，后部结构失稳，置换后容易发生脱位的患者；伴有椎间隙感染、粘连性蛛网膜炎症的患者。

　　棘突间内固定植入物能恢复后柱高度，承受载荷传导，同时减轻脊柱前方和后方结构的压力，缓冲植入节段存在的疼痛运动。其中典型的代表包括Wallis系统和XSTOP系统。

　　由于非融合技术出现时间尚短，其长期临床疗效尚需观察。