微创的概念心脏外科是通过手术的方法纠正心脏的病理解剖状态，恢复心脏的生理功能。心脏外科是现代医学的产物，心脏手术的安全性与有效性得益于体外循环与心肌保护。几十年来，正中开胸、体外循环、心脏停跳是心脏外科的标准操作。心脏外科手术中标准正中切口可以达到对心脏各解剖结构的充分显露，几乎是所有心脏外科手术的切口选择。

　　现阶段心脏外科手术创伤主要来自：手术入路，体外循环，心脏停跳，心肌缺血。相对应目前微创心脏外科的发展主要有几个核心问题：避免体外循环从而减少体外循环的损伤，减少手术切口及减少出血与输血，精细操作，介入与杂交技术。

　　目前心脏外科所应用的微创技术

　　(一)心脏的非体外循环手术

　　在心脏外科领域，冠状动脉旁路移植术和部分房颤手术是为数不多的可以避免体外循环得以完成的手术。冠状动脉走行在心脏表面，不需心内操作，其本身就应当是非体外循环手术。但是自这种术式的开始应用之初，关于体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植的争论就没有停止。

因为冠心病的根本问题在于心肌缺血，而充分再血管化是冠状动脉旁路移植手术的目的。争议点主要集中在手术的安全性、再血管化程度、近期效果与血管桥的远期通畅率等方面。

勿庸置疑，在心脏跳动情况下，显露不同部位的冠状动脉靶血管且不影响全身血流动力学，完成精细的显微外科操作，其操作难度明显高于体外循环下心脏安静状态下的手术，需要较长的学习时间与学习曲线。自从发展了搭桥用的特殊稳定器、自动吻合器以及多种专用设备，在与传统冠状动脉旁路移植手术的较量中逐步显示出其优势。对有经验的术者，非体外冠状动脉旁中移植手术完全可以达到体外循环手术同样的效果。

　　房颤的治疗最早始于外科MAZE手术，但经典MAZE手术创伤大，风险高，限制了此术式的普及与发展，经导管射频消融技术的发展促进了对房颤发生机制的认识，尤其是关于房颤触发机制的认识，使得房颤的治疗发生突破性进展。双极射频消融钳的发明，使得外科胸腔镜下房颤消融成为可能，外科在房颤的治疗上有得天独到的优势，他可以完成连续透壁消融路线，可以切除左心耳，消除左房血栓发生的场所，从而达到经导管技术所难以达到的效果。

　　(二)小切口与胸腔镜

　　外科传统心脏外科通常中正中切口，创伤大，失血多，微创心脏外科最早的思路就是缩小手术切口，避免劈开胸骨，减少围术期失血，或改变入路途径使切口更隐蔽和美观。

　　经过十余年的临床实践，临床上已有多种成熟的手术入路选择：

　　(1)胸骨上段小切口.适用于小儿主动脉瓣、肺动脉瓣手术。

　　(2)胸骨下部小切口一可完成大部分心内直视手术(胸骨角以下切口或在此平面)。

　　(3)右胸前外侧小切口.适用于大多数心内直视手术，特别适用于女性患者。

　　(4)右胸骨旁小切口-适于经右心可直视的心内手术，现采用此切口比较少。

　　(5)右腋下小切口.可完成右心直视手术。但是，单纯切口的缩小并不一定意味手术创伤一定减小，相反，小切口往往因暴露不充分而增加手术难度，可能增加术中意外与围术期并发症。这违背了微创手术的初衷：在保证患者的手术安全前提下，通过小切口减少或减轻手术对患者的肉体和精神两方面的创伤。

　　胸镜镜技术的发展，拓宽了心脏外科医生的视角，特殊精细器械的应用延长了心脏外科医生的手臂，经股动静脉转流的体外循环技术更使心脏微创外科成为可能。值得一提的是，由于胸腔镜心脏外科手术并不会明显增加手术费用，更适于目前我国的国情，可以认为，在将来的十年内，胸腔镜心脏外科技术将是我国心脏微创外科技术的主流。目前，在胸腔镜心脏外科领域可以完成全胸腔镜下或胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术，简单先心病的矫治，二尖瓣修复与替换手术及心脏粘液瘤的切除手术等。当然，要做好此技术，除了需要经历一定的学习曲线外，还需要使用精良的器械，才能达到预期的效果。

　　(三)机器人心脏外科手术

目前的手术机器人主要有，“达芬奇”“宙斯”两个手术系统，均获得美国FDA和欧洲CE场认证。这两种机器人系统都可以获得三维图象。手术过程中，外科医师通过转换器将指令传递给机器人的两个机械手臂操纵手术器械按手术者遥控的指令实施切割、分离、止血、结扎、缝合等外科操作动作。由于机械手臂的关节可以伸进病人的体腔内，可模仿人的腕关节活动。

从而使手术动作更接近人手的精细动作，由于图像的放大性和机械臂的稳定性，操作更加精确和平稳。目前机器人手术已经可以完成冠状动脉旁路移植术，房间隔缺损修复术，二尖瓣成形术，心腔肿物切除术等。但是价格因素、心脏手术的复杂及精细操作程度限制了机器人心脏外科在中国的应用与规模开展，目前只在有限的几个心脏中心开展。

　　(四)介入技术

　　在心脏病学中的应用介入治疗是心脏病有创治疗中的新秀。介入通过有限的创伤，达到以前外科开胸手术的目的，目前冠脉介入技术日趋成熟，并表现出了强大竞争能力，目前，大部分阵发性房颤和孤立性房颤患者均接受经导管射频消融技术，动脉导管未闭的介入封堵是动脉导管的常规治疗方法，目前，经导管瓣膜植入手术亦受到热情追捧。国内已经有人进行了经皮主动脉瓣植入治疗的尝试。

　　无论任何时间，以最小的创伤获得最大的治疗效果是医学永恒不变的定律。手术刀、腔镜、导管、药物，只是医生手中的工具，无论何时，病人始终是医疗的核心。临床医生给患者提供的是最佳治疗，随着医学的发展，内外科的界限在模糊，现阶段，外科医生要勇于面对新事物，接受新技术，学习新技术，推广新技术。面对变革，要做变革的推动者和受益者，而不应成为变革的承受者和失败者。