一、房颤外科治疗的历史

　　药物治疗房颤，大多数病人疗效不满意，于是多种手术方法被设计出来用于治疗心房颤动，如左房隔离术、经导管消蚀房室结-希氏束复合体、走廊式隔离术、心房横断术等，但这些方法各有明显的局限性，未能广泛用于临床。

与之前的术式相比，Cox迷宫手术成功恢复了房室同步、窦性心律，并降低了远期卒中发生率，这一手术涉及复杂的横跨左右心房的切口，但同时又要确保窦性激动能够在心房内正常传导，使大部分心房肌能够被激动，从而保留患者心房的机械功能，最终Cox手术成为房颤外科治疗的金标准。临床研究发现Cox迷宫手术，房颤治愈率达95％以上，效果良好，但于手术操作复杂、技术困难及风险大，并未得到广泛应用。

　　尽管如此，JamesCox等的先期工作价值巨大，为创伤更小的CoxIV迷宫手术及其他房颤消融方法奠定了基础。北京安贞医院心脏外科中心张海波二、房颤外科治疗的现状为简化手术，世界各地医生对传统的Cox迷宫术进行改良，而新的消融设备、消融能量及消融策略的出现简化了手术操作，减少了手术并发症。

　　1、能量消融技术

　　曾经应用过的消融能量包括射频、冷冻、微波和高强度聚焦超声等，目前看来以射频最为可靠有效。

射频消融分为：单极消融和双极消融，冲洗式消融和非冲洗式消融。单极射频消融存在一些不足：局部温度过高会导致组织表面焦痂形成、炭化而有血栓栓塞并发症的发生，甚至损伤食管及心房，造成心房食管瘘、心房破裂和肺静脉狭窄等严重的并发症。

冲洗式单极消融在消融，消融时灌注盐水能有效防止组织表面局部温度过高造成的组织焦化，利于射频能量向组织深部渗透。单极消融能保证消融线的连续性，但是单极设备不能为外科医生提供是否造成透壁损伤的可靠消息，当在跳动的心外膜消融时，心腔内的血液循环使其难以形成透壁损伤。

双极射频消融的出现，使得在心外膜、心脏不停跳下外科治疗心房颤动也成为了现实。双极消融由于能量是在两对紧密的固定嵌入式电极间释放，能量容易聚集并造成持续性损伤，同时也减少了心脏侧壁或心脏外损伤，此外通过测量两电极间组织阻抗，可以计算并预测组织细胞的透壁损伤，提供损伤是否透壁的可靠消息，可以克服单极消融的不足。

　　2、单房消融与双房消融

　　单纯左房消融的手术成功率约为70％-85％[3-4]。Deneke等[5]对70例永久性房颤患者的前瞻性研究发现心脏手术同期左心房与双房射频消融治疗房颤结果没有显著性差异。Wang等[6]研究发现左房消融和双房消融在有效性和安全性上没有显著性差异。Breda等[7]报道了不同的结果，对45例房颤射频消融病人随访发现双房消融比单纯左房消融显著降低房颤复发。也有研究报道单纯左房消融术后房扑的发生率约为10％，而增加右房消融线能够有效降低术后房扑的发生率[8]。

　　3、微创手术治疗

　　房颤开胸手术同时进行双房Cox迷宫消融策略被称为Cox-IV迷宫术，该手术可通过右侧乳房下小切口完成。2005年Cox等[9]首次报道了在胸腔镜辅助下胸壁小切口行肺静脉隔离及左心耳切除，手术采用双极射频钳，27例患者中18例为阵发性房颤，3个月后91％的患者无房颤复发，65％的患者停用抗心律失常药物。

　　三、房颤外科治疗未来展望

　　1、手术适应症

　　虽然房颤的外科治疗进行了将近20年，但目前指南中房颤外科治疗的手术适应症大多为IIa或IIb级，而证据水平均为C，所以将来仍需进行前瞻性多中心临床研究来更好地明确各种外科工具及技术的安全性和有效性，为外科治疗房颤提供更有价值的循证医学证据，明确哪些患者更适合外科消融，能从外科消融中获益更多。

　　2、“杂交”手术“一站式”杂交手术

　　是近年来心血管外科领域兴起的一种全新的技术，在开胸手术同时，在实时影像学指导下同期进行介入手术。目前已成功用于治疗冠心病、复杂先天性心脏病、动脉瘤等疾病，但杂交技术目前尚未真正应用于房颤治疗。

外科治疗房颤有其独特的优势，包括：肺静脉隔离线透壁连续、可以去除左心耳、心外膜GP消融。但对于孤立性房颤微创外科消融仍存在许多亟待解决的问题。第一、二尖瓣峡部形成一解剖障碍区，在房颤的发生中起到重要作用并成为房颤发生的重要基质，研究表明在环肺静脉隔离基础上消融并阻断二尖瓣峡部可提高持续性房颤的治愈率，但目前无论持续性房颤还是阵发性房颤，外科仅消融双侧肺静脉、左房后壁、Marshall韧带，同时去除左心耳，未能对二尖瓣峡部进行有效消融，可能会增加术后房颤复发。

第二、有研究[8]报道单纯左房消融术后房扑的发生率约为10％，而典型房扑是围绕三尖瓣环及下腔静脉呈逆钟向或顺钟向的大折返，三尖瓣峡部(CTI)消融可以消除典型房扑发作。目前微创外科消融未能对三尖瓣峡部消融，可能会造成术后房扑发生率较高。

　　心脏三维标测技术很大程度上改变了传统的心脏电生理研究方法，开创了心律失常治疗的新纪元，目前已成为指导内科导管射频消融最重要的工具之一。目前常用三维标测系统主要有：CARTO、EnSite等。

　　三维标测系统的常用功能主要包括以下几个方面：

　　①三维解剖定位;

　　②激动顺序标测;

　　③电压标测;

　　④其他：特殊应用如标测碎裂电位等。利用三维标测系统，介入医生能够对二尖瓣峡部、三尖瓣峡部进行消融，目前安贞医院心脏电生理中心将“2C3L”(双侧肺静脉隔离、左房顶部线、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部)消融策略作为持续性房颤消融的常规消融方法，得到了较好的临床疗效。但单纯导管逐点消融在消融线的连续性及透壁性方面不及外科双极消融。

　　因此，将内外科结合起来的杂交手术，对于持续性房颤，在外科肺静脉隔离基础上，同期由介入医生行二、三尖瓣峡部消融及碎裂电位消融，将有助于提高房颤外科治疗的成功率，降低术后房扑的发生。此外利用三维标测系统能够从心内膜进行消融线阻滞的检测，能更好的验证消融线质量。杂交技术在房颤治疗领域的应用将会大大提高房颤的临床疗效，推动房颤治疗登上新的台阶。