1、胃癌大致有哪些分型和分期?

　　(一)从肿瘤侵犯深度和大体形态上可分为早期胃癌和进展期胃癌：

　　(1)早期胃癌是指不论范围大小，早期病变仅限于粘膜及粘膜下层。可分隆起型(息肉型)、浅表型(胃炎型)和凹陷型(溃疡型)三型。Ⅱ型中又分Ⅱa(隆起表浅型)，Ⅱb(平坦表浅型)及Ⅱc(凹陷表浅型)三个亚型。以上各型可有不同的组合。如Ⅱc+Ⅱa，Ⅱc+Ⅲ等(见下图)。早期胃癌中直径在5～10mm者称小胃癌，直径<5mm称微小胃癌。

　　图示早期胃癌分型的示意图

　　(2)中晚期胃癌也称进展期胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转移。有以下几种类型(见下图)：

　　图示中晚期胃癌分型示意图

　　①蕈伞型(或息肉样型)：约占晚期胃癌的1/4，癌肿局限，主要向腔内生长，呈结节状、息肉状，表面粗糙如菜花，中央有糜烂、溃疡，亦称结节蕈伞型。癌肿呈盘状，边缘高起，中央有溃疡者称盘状蕈伞型。

　　②溃疡型：约占晚期胃癌的1/4。又分为局限溃疡型和浸润溃疡型，前者的特征为癌肿局限，呈盘状，中央坏死。常有较大而深的溃疡;溃疡底一般不平，边缘隆起呈堤状或火山口状，癌肿向深层浸润，常伴出血、穿孔。浸润溃疡型的特征为癌肿呈浸润性生长，常形成明显向周围及深部浸润的肿块，中央坏死形成溃疡，常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移。

　　③浸润型：此型也分为两种，一种为局限浸润型，癌组织浸润胃壁各层，多限于胃窦部，浸润的胃壁增厚变硬，皱壁消失，多无明显溃疡和结节。浸润局限于胃的一部分者，称“局限浸润型”。另一种是弥漫浸润型，又称皮革胃，癌组织在粘膜下扩展，侵及各层，范围广，使胃腔变小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水肿而无溃疡。

　　④混合型：同时并存上述类型的两种或两种以上病变者。

　　⑤多发癌：癌组织呈多灶性，互不相连。如在萎缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此型，且多在胃体上部。

　　箭头所指为胃癌溃疡区

　　(二)从组织分型可分为4型(病理分型)：

　　①腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌与粘液腺癌，根据其分化程度分为高分化、中分化与低分化3种;

　　②未分化癌;

　　③粘液癌(即印戒细胞癌);

　　④特殊类型癌：包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。根据组织发生方面可分为两型。

　　①肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨体形态多为蕈伞型;

　　②胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。

　　在临床上还有根据肿瘤大小、性质、浸润深度、淋巴结转移和远处转移情况等进行的更细致的分期和分型，这里就不做介绍了。

　　2、胃癌有哪些转移途径?

　　(1)直接播散：浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。

　　(2)淋巴结转移：占胃癌转移的70％，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。

　　(3)血行转移：部分患者外周血中可发现癌细胞，可通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。

　　3、胃癌有哪些治疗方法?

　　胃癌的治疗与其他恶性肿瘤的治疗相似，均应将手术治疗作为首选的方法，同时根据情况合理的配合化疗、放疗、中医中药和免疫治疗等综合治疗。

　　根据胃癌的分期，当前采用综合治疗方案，大致如下。I期胃癌属于早期胃癌，主要以手术切除为主。对个别Ⅱa十Ⅱc型侵及粘膜下层，淋巴结出现转移者，应配合一定化疗。Ⅱ期胃癌属于中期胃癌，主要以手术切除为主。有的辅助化疗或免疫疗法。Ⅲ期胃癌多侵及周围组织并出现较广泛淋巴结转移，虽以手术切除为主，但应配合化疗、放疗、免疫治疗和中医中药治疗。Ⅳ期胃癌已属晚期，多采用非手术疗法，有适于手术者尽量切除原发与转移病灶，配合化疗、放疗、免疫、中医中药综合疗法。

　　(一)手术治疗：手术治疗分为根治性手术、姑息性手术和短路手术。

　　(1)根治性手术切除：此概念是相对的，指从医生主观判断认为肿瘤已被切尽，可以达到治疗的效果，实际上只有一部分能达到治愈。

　　(2)姑息性切除：指医生主观上判断肿瘤已不可能完全切除，但主要的瘤块可切除，切除肿瘤可解除症状，延长寿命，为进一步综合治疗创造条件。

　　(3)短路手术：主要用于已不可能手术切除的伴有幽门梗阻的病例，作胃空肠吻合术可缓解梗阻。

　　(二)放射治疗：包括术前放疗、术中放疗和术后放疗。

　　(三)化疗：早期胃癌可不用化疗外，其他进展期胃癌均应适当化疗。化疗包括全身化疗和腹腔化疗，腹腔化疗是指术后腹腔置管或腹腔埋置化疗泵及插管化疗，增加局部浓度。具体的化疗方案应听从医生的建议。

　　(四)免疫疗法：免疫治疗与化疗并用，可延长患者生命。常用干扰素、IL-2、BCG等药物。

　　(五)中医中药：治疗以扶正为主。可对抗放疗副作用，提高白细胞、血小板，调整胃肠功能，提高机体抵抗力。

　　4、什么是胃癌新辅助化疗?有何好处?

　　胃癌新辅助化疗是近年提出的一个较新的理念，目前在临床上应用渐多。所谓胃癌新辅助化疗又称术前化疗，其主要目的在于使肿瘤缩小,提高根治性手术切除率,改善治疗效果。历史上曾经有过应用,但因效果差而被废弃,近年由于新型化疗药物的不断出现, 胃癌新辅助化疗又成为治疗进展期胃癌的希望和研究的热点。胃癌新辅助化疗有以下几个优点:

　　(1)防止术后肿瘤血供改变影响化疗效果;

　　(2)防止切除原发肿瘤刺激剩余肿瘤生长;

　　(3)使肿瘤降期,提高手术切除率;

　　(4)减少术中播散,消除潜在的微转移灶,减少术后转移、复发;

　　(5)化疗敏感性试验,了解肿瘤对化疗药物的敏感性,合理选择敏感药物;

　　(6)剔除不宜手术治疗的病人。

　　5、哪些患者适合进行胃癌新辅助化疗?胃癌新辅助化疗要注意哪些问题?

　　一般认为,选择局部进展期的胃癌病人较为合适。出现远处脏器转移和腹腔广泛转移的病人即便肿瘤缩小也不会作为手术适应证,而病变较早的病人则容易因为化疗无效而失去最好的手术机会。所以,一般的胃癌新辅助化疗多应用于经病理证实的进展期(UICC和TNM分期为Ⅱ、ⅢA、ⅢB、ⅣM0 期)的胃癌病人,有客观可测量的病灶便于评价效果,病人的其他脏器功能可以耐受化疗,并且要获得病人的知情同意。

　　新辅助化疗要掌握几个原则,一是不要一味追求化疗的有效而延误手术切除的时机,手术切除仍然是最好的手段;二是胃癌化疗药物是个动态选择的过程,目前还没有金标准而言。由于众多化疗药物对胃癌的相对不敏感,胃癌新辅助化疗只能寄希望于新型化疗药物,包括紫杉醇、多西紫杉醇、奥沙利铂、CPT211等,尤其是分子靶向性药物的临床应用。

　　6、胃癌如何预防?

　　由于胃癌的病因尚未明确，故无特殊预防方法。除应注意饮食卫生、避免或减少摄入可能的致癌物质，可多进食含维生素C丰富的蔬菜、水果等。对所谓癌前期病变，要进行密切随访，以期早期发现变化，及时进行治疗。

　　7、什么是胃间质瘤?其治疗方法和治疗效果如何?

　　胃的非上皮肿瘤中，恶性淋巴瘤最常见，其次是平滑肌肿瘤、神经纤维或神经鞘膜肿瘤、横纹肌肿瘤等。随着病理学研究的深入，特别是免疫组化和电子显微镜的应用，发现原来被称为平滑肌肿瘤的病例很多都缺乏免疫组化或超微结构方面的相应特征，先前那种分类和命名显然不够科学和严谨。在20 世纪90 年代，有学者提出胃间质瘤(gastric stromal tumor，GST)这个概念，以强调这类肿瘤在组织发生上的不确定性。当前所指的胃间质瘤是由一大类胃的除淋巴瘤以外的原发性非上皮性肿瘤组成，它们由器官壁层的细胞产生，由于分化途径的易变性常导致认识上的混乱。目前把缺乏分化特征或者既向平滑肌又向神经方向分化的肿瘤统称为胃间质瘤，对于有明确分化证据者仍可使用平滑肌瘤(肉瘤)或神经鞘瘤等术语。

　　目前公认手术是胃间质瘤首选的治疗方式。对局限性病变只要能完全切除肉眼可见肿瘤，行局部楔形切除就能达到与规则胃切除相似的效果。有人认为局部切除后即使显微镜下切缘有残留也不影响术后生存期。因为这类肿瘤大多呈胃外型生长，切缘阳性远不如瘤细胞向腹腔散落重要。即使肿瘤侵犯邻近器官或有腹膜播散，也应争取手术切除。假若所有可见肿瘤都能无破损地切除，仍可达到与局限性病变相似的效果。由于本病的淋巴结转移确实罕见，不需行广泛性或区域性淋巴结清除术。虽然胃间质瘤总体预后比胃癌好,但病人的5年生存率仍仅50％，说明它仍属预后相对差的肿瘤，也证明单纯手术的疗效仍然有限。特别是高级别胃间质瘤，虽然作了“治愈性切除”，但复发率仍然较高，应当进行有效的多程式辅助治疗。

　　8、十二指肠壅积症是怎么回事?

　　十二指肠壅积症(duodenal stasis)是指各种原因引起的十二指肠阻塞，以致十二指肠阻塞部位的近端扩张、食糜壅积而产生的临床综合征。引起十二指肠壅积症原因很多，以肠系膜上动脉压迫十二指肠形成壅积者居多(占50％)，该情况也称为肠系膜上动脉综合征(superior mesenteric artery syndrome)。其他原因有

　　①先天异常：如先天性腹膜束带压迫牵拉而阻断十二指肠;十二指肠远端先天性狭窄或闭塞，环状胰腺压迫十二指肠降段;十二指肠发育不良产生的巨十二指肠，以及十二指肠因先天性变异而严重下垂，可摺拗十二指肠空肠角而使之关闭，从而产生壅积症。

　　②肿瘤：十二指肠良、恶性肿瘤;腹膜后肿瘤如肾脏肿瘤、胰腺癌、淋巴瘤;十二指肠的转移癌，邻近肿大的淋巴结(癌转移)、肠系膜囊肿或腹主动脉瘤压迫十二指肠。

　　③十二指肠远端或近端空肠浸润性疾病和炎症;如进行性系统性硬化症、Crohn病以及憩室炎性粘连或压迫引起缩窄等。

　　④胆囊和胃手术后发生粘连牵拉十二指肠;胃空肠吻合术后粘连、溃疡、狭窄或输入袢综合征。

　　⑤其他先天性畸形：十二指肠倒位、胆囊十二指肠结肠索带所致十二指肠梗阻;十二指肠前门静脉畸形;法特氏壶腹位置异常(胆总管开口于十二指肠第三部)等。

　　以肠系膜上动脉压迫十二指肠形成壅积为例，十二指肠横段位于腹膜后，从右至左横跨第三腰椎和腹主动脉，其前方被肠系膜根部内的肠系膜上血管神经束所横跨(见下图)。若两者之间的角度过小，可使十二指肠受压。肠系膜上动脉一般在第一腰椎水平处分出，与主动脉呈30°～42°角。此外，下列5个因素也是引起机械性梗阻的原因：

　　①肠系膜上动脉过长、过短;

　　②肠系膜上动脉变异，从腹主动脉分出的部位过低或分出时角度狭窄;

　　③异常粗大的静脉横压在十二指肠前方;

　　④脊柱前凸畸形使十二指肠占有的空隙减少;瘦长型或内脏下垂者肠管重量牵引肠系膜根部。

　　肠系膜血管的解剖位置示意图

　　9、十二指肠壅积症有哪些表现?如何治疗十二指肠壅积症?

　　急性十二指肠梗阻类型者常发生于躯干被石膏固定或牵引而引起急性胃扩张征象。慢性梗阻是临床上最常见的类型，呃逆，恶心及呕吐是常见的症状，多在饭后出现，呕吐物含有胆汁，症状可因体位的改变而减轻，如侧卧、俯卧、胸膝位时症状可减轻。如不能缓解，长期发作，可导致消瘦、脱水和全身营养不良。

　　无明显症状者可不必处理。急性发作期给予静脉营养包括脂肪乳剂，鼻饲管减压和抗痉挛药物治疗急性胃扩张。平时宜少量多餐，餐后作膝胸位半小时，加强腹肌锻炼。如内科保守治疗不明显，可采用手术治疗。手术方式可选用：

　　①游离十二指肠韧带;

　　②十二指肠空肠吻合术;

　　③十二指肠复位术。

　　10、十二指肠憩室常见么?患十二指肠憩室有哪些表现?

　　十二指肠憩室的确切发病率难以统计，因为很多憩室不产生临床症状，不易及时发现。有报告胃肠钡餐检查时十二指肠憩室的发现率为1％，而尸体解剖时的十二指肠憩室发现率可高达22％。90％的憩室是单个的，80％位于十二指肠第二部，尤其是内侧壁或凹面。十二指肠憩室多发生在40～60岁的病人，30岁以下较罕见。其发病率在特别中无差异。

　　十二指肠憩室没有典型的临床表现，所发生的症状多是因并发症而引起。上腹部饱胀是较常见的症状，系憩室炎所致。伴有嗳气和隐痛。疼痛无规律性，制酸药物也不能使之缓解，恶心或呕吐也常见。当憩室内充满食物而呈膨胀时，可压迫十二指肠而出现部分梗阻症状，呕吐物初为胃内容物，其后为胆汁，甚至可混有血液，呕吐后症状可缓解。憩室并发溃疡或出血时，则分别出现类似溃疡病的症状或便血。憩室压迫胆总管或胰腺管开口时，更可引起胆管炎、胰腺炎或梗阻性黄疸。憩室穿孔后，呈现腹膜炎症状。