【摘要】目的探讨膀胱癌膀胱全切术后尿道复发的危险因素及处理方法。方法回顾分析278例膀胱癌膀胱全切患者的临床资料，其中24例发生了尿道复发。运用Cox's多因素回归模型对影响复发的危险因素进行评价。结果本组中6例选择性尿道切除者无1例死于肿瘤；24例尿道复发者10例死于肿瘤的转移。多因素分析表明前列腺受累、膀胱颈受累、三角区肿瘤、多发肿瘤和原位癌是影响尿道复发的危险因素，相对危险度分别为1.573，1.532，1.360，1.337和1.213。结论前列腺受累、膀胱颈受累、三角区肿瘤、多发肿瘤或原位癌是预防性尿道切除术的指征。保留尿道的患者尽量行正位排尿的尿流改道术。

　　【关键词】膀胱肿瘤；膀胱切除术；尿道切除术；复发，尿道

　　膀胱移行细胞癌膀胱全切术后尿道复发肿瘤预后较差。我院1978年1月至2001年5月共收治膀胱癌膀胱全切术患者278例，运用Cox's多因素分析模型，探讨影响尿道复发的因素。报告如下。

　　资料与方法

　　一、临床资料

　　膀胱癌膀胱全切术患者278例，年龄39～75岁，平均59.8岁。女性49例，均未发生尿道复发；男性229例，其中6例（2例原位癌，3例多发且位于三角区，1例累及胱颈和前列腺部尿道）同时行全尿道切除术，另外223例中24例发生尿道复发，复发率10.8％（24／223）。尿道复发者平均年龄59.5岁（40～75岁）。5例术后尿道冲洗液细胞学检查发现移行细胞癌，19例发现尿道溢血，呈粉红色或暗红色；8例伴会阴部疼痛，均经尿道镜检查，证实为肿瘤复发。尿道复发肿瘤多为多发肿瘤（13／24），乳头状或绒毛样，直径0.3~1.1cm。肿瘤位于后尿道22例，前尿道2例，尿道膜部最常见，其次为阴茎部尿道和尿道舟状窝。复发间隔为1个月至29个月，平均为14.6个月。24例患者中，5例行后尿道切除术，1例术后仍有尿道溢血，再次行前尿道切除术；19例行全尿道切除术。

　　二、统计方法

　　统计指标：对于223例男性患者的年龄，吸烟指数，肿瘤数目（单发和多发）、形态、部位、大小、病理分级、肿瘤分期，是否原位癌、有无淋巴结转移、前列腺受累、胱颈受累，术后生物治疗13项指标进行统计。

　　指标的数量化：

　　(1)计量指标使用实际观察值。

　　(2)等级指标按等级次序数量化。

　　(3)二相分类计数指标采用（0，1）变换。

　　(4)多相分类的计数指标,根据比例假设检验图，按其次序数量化。

　　单因素分析方法：Kruskal-Wallis法。

　　多因素分析方法：Cox's比例风险模型。风险函数公式：h(t)=h(t0)．exp(β1x1+β2x2+…+βixi)。将全部数据输入Foxpro6.0建立数据库，利用SPSS8.0进行统计分析。

　　结果

　　6例同时行尿道全切术患者随访6个月至3年，5例健在，未发现肿瘤复发和转移，1例死于其他疾病。

　　24例尿道复发行尿道切除术患者随访11个月至10年，10例死于肿瘤复发和转移，3例死于其他疾病。

　　与复发相关的单因素分析表明：多发肿瘤、三角区肿瘤、肿瘤大小、病理分级、肿瘤分期、原位癌、淋巴结转移、前列腺受累、膀胱颈受累9项因素是影响复发的因素。

　　与复发相关的Cox's模型多因素分析：将单因素分析有显著性意义的9个变量引入Cox's比例风险模型进行多因素分析，多发肿瘤、三角区肿瘤、原位癌、前列腺受累、膀胱颈受累是影响尿道复发的主要因素。（表1）。

　　讨论

　　膀胱癌膀胱全切术和尿流外改道术术后，尿道复发机率为3.5～17％

　　［1］、预后不好。尿道复发的最主要症状为尿道溢血，术后常规尿道镜和尿道冲洗液的细胞学检查可早期发现，经尿道镜检查和病理活检可确诊。膀胱全切术的指征和术式目前已达成共识，但在行膀胱全切术时是否应同时行尿道切除术尚存有争议。

　　［2］、积极推荐同时行尿道切除术，认为这样的手术风险和对患者解剖、功能上的影响并不很大。Zabbo等

　　［3］、认为应该根据膀胱癌的危险因素决定是否同时行尿道切除术。

　　近几年研究表明正位排尿的尿流改道术能较好的保护肾脏功能，并能显著提高患者生活质量，且术后尿道复发率仅2.9％，低于其他尿流改道术（11.1％）［4，5］，这可能与尿液持续冲洗和代膀胱的肠道粘膜分泌的保护因子有关［6］，膀胱癌患者非膀胱全切术的患者术后很少发生尿道肿瘤也证明了这一点。因此，预防性尿道切除术是不明智的，应该行有选择性的尿道切除术。

　　膀胱癌的复发和肿瘤分级、数目、p53、VEGF等因素有关[7]，是移行细胞癌在时间和空间上多中心生长的反映。本组资料表明膀胱癌膀胱全切术后尿道复发和局部因素关系密切,前列腺受累后，尿道复发的危险性最高，其次为膀胱颈受累和三角区肿瘤。Hardeman等［6］报道前列腺受累后，尿道复发率高达37％，而排除前列腺受累后，复发率仅为4％。也有报道显示前列腺基质受累较前列腺导管和前列腺部尿道受累复发的危险性更高，可达64％。女性患者，膀胱颈受累是最主要的高危因素［8］。多发肿瘤和原位癌往往提示肿瘤细胞生长活跃，尿道复发的危险度相对较低，说明肿瘤本身的分子生物学机制在尿道复发和膀胱复发的危险性是不同的。

　　鉴于膀胱癌膀胱全切术后尿道复发和肿瘤细胞局部残留、种植和浸润关系极为密切,对于拟保留尿道的患者，术前膀胱镜检查的同时行尿道镜检查，注意前列腺及前列腺部尿道情况，必要时病理活检，以排除前列腺受累；术中应该行尿道断缘的冰冻病理学检查，如果发现肿瘤，不应保留尿道；术中操作应该轻柔，避免横断肿瘤，实行无瘤术，防止肿瘤种植于后尿道；不行正位排尿尿流改道术患者，可用丝裂霉素等药物灌注尿道并保留30min左右或者用蒸馏水冲洗尿道。后尿道切除后，前尿道仍有复发的可能，本组就有一例，目前多主张行全尿道切除术，切除的范围包括全部尿道和尿道外口。

　　术后随访不容忽视。术后应该常规的行尿道镜和尿道冲洗液的细胞学检查，每三个月一次，共两年，以后每六个月一次。有膀胱全切术后16年尿道复发的病例，持续终生的随访复查是必要的。通过复查发现的复发，大多属于早期非浸润性肿瘤，手术治疗后，预后较好。

　　根据对尿道复发的风险评估，我们认为膀胱癌膀胱全切术患者行预防性尿道切除术的指征为：

　　（1）术前检查证明同时有前列腺尿道受累或前尿道受累；

　　（2）多发肿瘤、三角区肿瘤、原位癌或膀胱颈受累；

　　（3）术中尿道边缘冰冻病理学检查证实有肿瘤残余；

　　（4）术后病理证实前列腺受累。保留尿道的膀胱癌患者应尽量行正位排尿的尿流改道术。

　　有如下情况应立即行尿道切除术：

　　（1）随访复查（尿道镜或尿道冲洗液细胞学检查）发现肿瘤复发或恶性细胞。

　　（2）患者出现尿道溢血。