如何界定沈阳市学生医保“意外伤害可以报销”

　　沈阳市的城镇职工基本医保中明确规定：酗酒、自残、自杀、打架斗殴、交通事故、吸毒等不列入医保基金支付范畴，也就是说，像以上所列举的“意外”基本医疗保险是不能报销的。但是，在这里我们就想到了“居民医保”的所谓“意外伤害”可以报销的说法。2009年，居民医保实施初期，相关劳动保障部门就明确提出，城镇居民医疗保险的意外伤害可以进行医保报销。但是，内容中没有明确提出这里的“意外伤害”和职工的“意外”有没有区别。今天笔者简单为您讲解下“意外”究竟如何界定？其实，居民医保“意外伤害可以报销“是有讲究的。其实，按照现行的沈阳市医保政策，上述酗酒、自残、自杀、打架斗殴、交通事故、吸毒等内容依旧不是医保基金支付范畴。唯一可以列入医保范畴的就是所说的“意外”。这就要求我们对“意外”进行界定。一般而言，意外包括原因意外和结果意外。从理论上讲，“意外伤害”的“意外”，有四种组合：一是原因和结果均属意外，如空中物体的坠落，行人被砸死；二是原因不属于意外，但结果属于意外，如某人游泳时溺水而亡；三是原因属于意外，但结果不属于意外，如某位心脏病患者乘坐飞机受到惊吓，心脏病复发死亡；四是原因和结果均不属于意外，如自杀。第四种显然不在列入“意外”范畴。

　　国外对“意外”界定与我国不尽相同。目前我国通常把意外伤害定义为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。由此可见，我国在界定意外时，着重考虑事件是否满足以下四个要素：

　　1、外来的，即出现意外事件的原因是由被保险人身体以外的原因所引起的。例如车祸、食物中毒等人体以外的因素所导致的事件均可视为意外。

　　2、突发的，是指事件的发生对被保险人来说是来不及预防的，事件发生的原因和结果之间具有直接瞬间的关系。如爆炸、飞机失事等引起的人身伤亡均属于意外。

　　3、非本意的。它是指意外事件的发生非被保险人的主观愿望，也不是被保险人所能预见。如客机坠毁发生空难，就属于意外事件。

　　4、非疾病的，即身体受到的伤害不是由疾病所导致。由疾病所导致的伤害属于健康险的考虑范畴，不属于意外。

　　在上面提到的四个要素中，非本意的处于核心地位，其他要素实际上只是对非本意的限定。明确了这些，接下来我们就要研究居民医保“意外”列入医保范畴的条件应该是是：无责任主体（第三方）且非本意的意外才可以报销。

　　例如：某高校学生已缴纳居民医保，在校期间由于与同学打闹，另一同学无意间将此同学打伤。此同学能否享受医保待遇？需要注意什么？

　　解答：可以享受。此同学在享受基本医保待遇期间，受到了意外伤害，虽然此次打闹事件中存在责任主体――另一位同学，但是并非本意的打架斗殴，这种情况下，可以享受基本医保待遇。

　　但是需要注意的是：界定是否非本意就如何判断是打闹还是打架斗殴需要有相关学校做出书面证实材料，将材料报送医院后，可享受医保待遇，国家给予报销。