本文就前列腺癌筛查这一极具争议的话题展开了讨论，参与讨论的专家为美国加州大学家庭医学专业的临床教授Charles P. Vega博士，以及血液/肿瘤学家GabeRivera博士。

　　PSA筛查，做还是不做？

　　Vega博士：2012年，美国有24万前列腺癌病人，28000多名病人因此失去生命。美国男性一生有16.5％的几率患上前列腺癌。

　　一提起前列腺癌筛查，大家很快就想到最有代表性的PSA筛查。但是PSA筛查在两项重要的试验中表现得相当糟糕。在前列腺癌、肺癌、结直肠癌、卵巢癌（PLCO）癌症筛查试验中，PSA筛查与任何死亡率受益都没有相关性――即使是仅由前列腺癌引起的死亡率。

　　另一项几年前完成的研究――欧洲前列腺癌筛查随机研究（ERSPC）――结果发现，筛查使得前列腺癌死亡的相对风险降低了20％。但这需要有大量人员参与筛查――确切的说是每1410人进行筛查，可避免1个前列腺癌造成的死亡。

　　癌症筛查的目的不仅仅是为了发现癌症，更重要的是为了降低发病率和死亡率。我的疑问就在于，我们究竟应不应该再做前列腺癌的筛查？

　　Rivera博士：PSA筛查是目前最具争议性的筛查试验之一，医生很可能因为患者较低的PSA值（如，2.0ng/mL）而出现漏诊。Vega博士提到的两项研究使用了不同的截断值。ERSPC使用的中位截断值是3.0ng/mL，而PLCO使用的数值为4.0ng/mL。即使不考虑截断值的选取问题，在数值范围的两端仍有前列腺癌的可能。

　　归根结底是由于PSA水平是一种较弱的标志物，但就像乳房X线摄影术一样，现阶段只能用他们了。

　　既然PSA筛查是一种不太好用的前列腺癌标志物，那么它到底对临床医生有没有帮助？我想是有的。就像乳房X线摄影术对于40-49岁女性乳腺癌一样，使用PSA筛查也是一种个体化决策。

　　病人接受PSA筛查是有很大风险的。患者可能需要活检，检查和治疗过程（包括辐射）中还有可能发生许多潜在的并发症。这些风险都是备受重视的，而且患者可能会扪心自问：“这是一种不会致死的无痛癌症吗？我会不会因为其他原因过世？”

　　医生需要通过坚定而柔和的谈话与病人进行交流，让他们知道低PSA值在判断病人今后是否会患前列腺癌方面没有太大的用处。

　　高PSA值（≥10ng/mL）更值得关注。根据NCCN指南上的建议，应当建议那些有着高PSA值并且还有其他危险因素的患者去做活检。年龄就是前列腺癌的首要危险因素，种族也是一种危险因素但还颇具争议。

　　特别是非洲裔美国人，他们往往有更高水平的PSA值，也同样有更高的前列腺癌发生率。然而这些联系还没有被随机对照试验证实。我们必须完成这样的试验，从而评价PSA筛查是否与美国人口死亡率的绝对下降存在相关性。

　　另一危险因素是病人是否携带有BRCA1和BRCA2基因，他们会使风险略微上升。这些危险因素会指导医生该怎么做，但仍需要跟病人进行讨论，病人必须自己决定是否进行这项筛查。

　　对50岁及以上的男性进行筛查很可能是合理的。就像乳腺癌一样，他们的预期寿命大于5年。

　　PSA作为一种标志物，可行吗？

　　Vega博士：是的，如果预期寿命不足5年，我们就必须要质疑任何一种癌症筛查的价值了。

　　我对于把PSA作为标志物这种观点充满兴趣，因为它很灵敏，虽然并不完美但是也相当不错，特别是在高PSA值的情况下。

　　对于那些PSA水平较低的患者，一些观测结果表明56岁以下且PSA水平低于中值的男性，他们最终发展为转移性前列腺癌的风险低于1％。

　　另一项调查则主要观察60岁男性的PSA筛查。那些PSA小于2.0ng/mL的男性依然有罹患癌症的风险，但是他们的癌症相关死亡率相当低。然而对那些PSA水平高于2.0ng/mL的男性来说，持续筛查的阳性预测值[A7] 变得非常高。为了检测出前列腺癌，需要筛查的人数足够少，对23个人进行筛查就可以预防1人因前列腺癌的死亡。

　　如果病人已经经过了深思熟虑并且决定年复一年的进行筛查，而PSA值总是处于1 ~ 2ng/mL的范围内，医生可能会考虑终止筛查。因为这几年查出来的数字，暗示了该病人一生中患癌并影响到幸福生活的整体风险相当低。

　　这就是共同参与决策所达成的最终结果。因为美国预防医学工作组（USPSTF）在推荐中反对进行前列腺癌筛查，我会把它放在我维持健康推荐的最后――在一份相当长的列表上，包括所有癌症筛查、预防接种和其他我们应当为病人做的筛查与检查，前列腺癌筛查就是最后一项。

　　前列腺健康的传言平时工作中经常可以听到很多有关前列腺健康的传言，特别是关于性欲和勃起功能的。前列腺癌可以导致勃起功能紊乱，但是许多前列腺癌患者还患有肥胖、糖尿病、高血压和其他一些能导致勃起功能紊乱的风险因素。进行PSA筛查并不一定能使性欲和性功能得到好转。这是我们平时工作中值得观察的。

　　提到前列腺癌筛查，有没有其他你能想到的实践方法？

　　Rivera博士：直肠指检值得被简要提及。在许多研究中都没有明确的证据表明要做这个检查，直肠指检曾跟PSA水平是并列的，然而单独做PSA筛查就足够了。

　　还有许多我们需要了解的会提高PSA值的确切因素。例如，急性前列腺炎可以在48小时内导致PSA水平的一过性升高，但是你依然可以处理。如果患者患有急性前列腺炎或尿潴留，你需要等待6-8周直到症状消失，并且在检查PSA水平前保证抗生素的疗程已经完成。

　　我们希望无论是临床医生还是病人都不会因为刚好需要进行检查而变得忧心忡忡。如果暗示存在问题，很可能应该在一段时间后重做一次。

　　Vega博士：我不想对一个无症状的患者进行直肠指检。这些检查并未带来很多益处，而且还可能造成罕见的并发症，例如脓肿或者。手指也不是最灵敏的检查工具。

　　我们不是说前列腺癌筛查没有一点用处。前列腺癌是一种非常严重的疾病，每年夺取成千上万条生命。我们可以通过及时的恰当治疗来预防它。然而，对于大多数男性来说，很多人会和医生一起做出PSA筛查的决定。从维持和促进健康的角度讲，我们目前还没有什么工具使其上升为推荐列表的首位。

　　认识到筛查的局限性并且告知给病人好让他们做出最好的决定，这是很重要的事情，乃至在可以预见的将来都会扮演重要的角色。