目 的

　　探讨胸腔镜手术切除食管平滑肌瘤的方法、可行性和安全性。

　　方 法

　　回顾性分析并比较本院2005年至2009年期间电视胸腔镜(Video-assisted Th-oracic
Surgery,VATS)10例(A组)和标准剖胸切口开胸(Standard posterolateral
thoracotomy,SPT)10例(B组),两组均食管中下段平滑肌瘤。比较两种开胸方法的切口长度、开胸出血量、实际手术时间、关胸时间、总体手术时间、术后引流量、术后进食和排气时间、下床时间、带管时间、术后杜冷丁使用量、术后住院日、住院费用、术后肩关节活动障碍、预防与处理术后肺部并发症以及术后随访。

　　结 果

　　胸腔镜组中2例平滑肌瘤体稍大并且和粘膜粘连，行胸腔镜辅助小切口(Video-assisted
minithoracomoty,VAMT)手术。两组患者术前性别、年龄、身高、体重、BMI、FVC、FEV/FVC％基本一致的条件下，分析两组间的年龄、性别、身高、体重、BMI、术前肺功能(FVC
，FEV/FVC％)、肿瘤的大小、术后进食和排气时间、总体手术时间，均无统计学意义(P0.05)。开胸时间、关胸时间、实际手术时间、开胸出血量、两组间的术后引流量、胸管拔出时间、杜冷丁使用量、术后住院日、住院费用、术后肩关节功能障碍，A组与B组相比，有统计学意义(P0.05)。术后随访两组对比，无统计学意义(P0.05)。术后肺部并发症两组发生率相似，无统计学意义。

　　结 论

　　根据文献及自身体会熟练掌握电视胸腔镜手术操作技术适合于部分食管平滑肌瘤微创手术治疗。电视胸腔镜手术有十分可观的临床效果，手术操作简易、暴露完全、机体损伤小、失血量少和疼痛小、功能恢复快以及达到美容效果。

　　二、方法

　　(一)手术方法

　　1、A组病例均采用双腔气管插管静脉全麻，行健侧单肺通气。体位根据病变部位而定，中上段食管的平滑肌瘤采用前倾15度左右的左侧卧位，右胸入路。下端食管平滑肌瘤则左右两侧均可;本院习惯右胸入路。肿瘤位于中上段食管的病人，用两台电视监视器分别置于手术床两侧，靠近病人头部。下端食管病变，两台电视监视器则置于病人足部的手术台两侧。

　　手术步骤：通常需要安放4个套管，对于中上段食管病变，套管的放置要位于病变以下，一般将第一个套管置于腋中线第7或8肋间，用于放置胸腔镜。第二个套管置于第6或7肋间腋中线稍前方，可置入吸引器。其他2个套管分别置于第4、5肋间腋前线和腋后线[4]。对于食管下段病变，第一个套管置于第4肋间腋前线，第二个置于第5肋间腋后线稍后方，其余2个置于第6肋间锁骨中线和腋中线的位置。放置好套管后置入胸腔镜探查整个胸膜腔，用电刀分离存在的胸膜粘连;从第4肋间置入拉钩将肺子拉向前下方暴露后纵隔食管床，从另外两个套管用L形电刀纵向切开食管肿瘤表面的后纵隔胸膜，并且上下各延长3到5厘米。游离食管一般只游离食管侧面，一般不需要食管全周[5]。根据肿瘤位置，有时需要切断脐静脉。注意不要损伤迷走神经;若定位不明确，立即经口置入食管镜协助定位。肿瘤找到后用有创钳抓住瘤体或者缝线牵拉瘤体，以使瘤体和粘膜暴露清楚;分离瘤体时可以采用钝锐相结合的方法，本院习惯用钝性分离，此时食管镜检查很重要，一是指示瘤体分离范围;二是向术者提示分离深度，以防伤及粘膜;三是可以顶起瘤体，有利于剔除肿瘤。完整剔除瘤体后冲洗术野，同时通过食管镜充气，检验有无粘膜损伤，如有损伤用4-0可吸收线修补。食管肌层用不吸收线缝合(也有部分文献[6]提示也可以不缝合食管肌层)。最后直视下置入胃管，于最下套管口置入胸腔闭式引流管，拔出其他套管，检查是否有活动出血，缝合切口，术毕。

　　2、B组病例g腔或双腔插管，静脉复合麻醉。体位根据病变决定左侧卧位还是右侧卧位。标准后外侧切口，长约20-30cm，中下段病变左第6或7肋间进胸，上端病变可以右5或6肋间进胸。术中常规切断背阔肌、前锯肌等肌群，经肋间进胸常规手术。

　　(二)统计学分析

　　应用SPSS11.5统计软件，计量资料以±s表示，均数的率比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。

　　结　果

　　A组(电视胸腔镜)10例，2例患者因为瘤体和粘膜部分粘连，而行胸腔镜辅助小切口手术。肿瘤大小3.10±0.69cm,开胸时间9.90±1.10min,开胸出血量11.90±2.47ml,关胸时间9.20±1.03min，实际手术时间75±10.54min,总体手术时间94.40±11.69min，术后引流量313±57.74ml,
术后3.8±0.63天拔出胃管开始进食，带管时间3.5±0.71天,杜冷丁使用量40±51.63毫克，术后住院日6.4±0.84天,住院费用2.23±0.08万元，术后随访11.1±0.99月，肺部并发症1例，肩关节活动障碍1例,术后病理确诊均为食管平滑肌瘤。

　　B组(标准剖胸切口开胸)10例，肿瘤大小3.51±0.84cm,
开胸时间18.40±2.17min开胸出血量18.60±3.13ml,关胸时间21.20±2.94min，实际手术时间52±13.69min,总体手术时间91.50±12.70min，术后引流量453±67.50ml,
术后3.6±0.52天拔出胃管开始进食，带管时间4.4±0.70天,杜冷丁使用量100±66.67毫克，术后住院日12.2±0.63天,住院费用1.77±0.13万元，术后随访11.7±0.48月，肺部并发症3例肩关节活动障碍4例,术后病理确诊均为食管平滑肌瘤。两组间手术期数据见表3。两组并发症比较见表4。

　　分析两组间的年龄、性别、身高、体重、BMI、术前肺功能(FVC
，FEV/FVC％)、肿瘤的大小，术后进食和排气时间，均无统计学意义(P0.05)。A组与B组相比，开胸时间、关胸时间、开胸出血量、实际手术时间、两组间的术后引流量、带管时间、杜冷丁使用量、术后住院天数、术后肩关节功能障碍、住院费用比较，有统计学意义(P0.05)。总体手术时间、术后进食时间、术后随访两组对比、肺部并发症，无统计学意义(P0.05)。

　　讨 论

　　一、电视胸腔镜切除平滑肌瘤的优缺点

　　常规开胸手术多采用标准后外侧切口，其手术术野开阔、操作方便，但切口长、出血多、创伤大，增加了对心肺功能的负担，甚至造成术后胸壁畸形。与标准剖胸切口相比，电视胸腔镜手术具有术后疼痛轻、对肩部运动影响小、胸壁肌肉保留完整有利于手术后肺功能的改善等优点。

　　但是电视胸腔镜也有不足之处：首先，电视胸腔镜手术术野狭小，操作缺乏真实感，术中处理大血管损伤等意外情况困难，多需要腋下小切口甚至标准开胸切口辅助手术。其次，如不熟练掌握电视胸腔镜应用，则手术时间和常规开胸手术相比没有优势，熟练应用电视胸腔镜需要大量病例和长时间的学习锻炼。最后，应用电视胸腔镜比常规开胸手术住院费用要高。

　　二、胸腔镜手术的适应症和禁忌症

　　适应症：胸腔镜手术适合肿瘤直径2厘米以上的胸段食管各部位单发或者多发平滑肌瘤，肿瘤形态以圆形和椭圆形为主，螺旋形等不规则形状瘤体手术时容易损伤粘膜，直径大于5厘米以上的平滑肌瘤多需要辅助腋下小切口，所以最合适2到5厘米的平滑肌瘤[7]。

　　禁忌症：胸膜腔严重致密粘连;心肺功能或身体状况不能耐受全麻或开胸术;近期内(尤其是2周内)曾行粘膜活检术者;伴有食管恶性肿瘤者;巨大食管平滑肌瘤食管肌层萎缩菲薄或者已经破坏，瘤体切除后肌层缺损范围较大无法修复，常需要食管切除[8]。

　　三、胸腔镜切除食管平滑肌瘤术前术中注意事项

　　食管平滑肌瘤术前诊断很重要，常需与纵隔淋巴结结核相鉴别，术前需要行胃镜检查，Dllow等曾经指出，为了明确病变性质排除肿瘤，对于任何有食管平滑肌瘤症状和X表现的病例必须行内镜检查[9]，但不要盲目行局部组织活检，以免损伤粘膜影响进一步手术治疗，同时食管钡餐摄片，胸部CT，还有食管超声检查都很有必要。术中胃镜辅助作用非常大，不止能帮助游离瘤体，还能检查是否有粘膜损伤。

　　四、两种手术方式的时间和术中出血量的比较

　　胸腔镜组组由于切口小、损伤肌肉少，不损伤肋骨，在开胸时间和关胸时间短于标准剖胸切口组，二者相比具有统计学意义(P0.05)。由于操作难度增加，胸腔镜手术实际手术时间较普通后外侧切口手术时间要长。而总体手术时间两组相比无统计学意义，因为胸腔镜开、关胸时间的缩短，补偿了实际手术时间。

　　手术出血量是衡量手术效果好坏的一个很重要的指标，它关系到术中对患者心肺功能的打击和决定是否患者需要输血来完成手术，术后患者回复状况，和住院费用。从表3可以看出，胸腔镜组不论是开胸出血量还是术后引流量都少于常规开胸组，存在统计学意义(P0.05)。常规开胸组出血多的主要原因：①切口大，沿途需要切断2-3层胸壁肌肉，并损伤胸背动静脉、胸外侧动静脉，必要时切断一根肋骨，而造成肋间血管的损伤;②开胸及关胸时间比较长，使创面暴露时间过长;③术后存在肋骨断端和较大创面等易渗血因素。

　　五、术后疼痛的比较

　　术后疼痛是外科手术最常见的，开胸手术由于损伤肌肉和肋骨所以术后疼痛更加明显和顽固。常规后外侧切口术后疼痛主要由于肋间神经的牵拉和损伤、肋间神经皮支的横断，以及由肌肉的切断和肋骨撑开或者个别患者肋骨断裂所导致的创伤而引起的。胸腔镜组肌肉损伤小，不切断肋骨，不用撑开肋间，所以术后疼痛轻。对比表3，可以看出胸腔镜组术后杜冷丁使用量(40±51.63毫克)明显少于常规开胸组(100±56.67毫克)，两组比较，具有统计学意义(P0.01)。

　　　六、常见胸部并发症的比较

　　胸腔镜手术和常规开胸手术都需要气管插管麻醉，术中对肺的挤压和损伤，术后胸部的疼痛，使胸廓运动受限，而影响有效的咳嗽及咳痰，往往导致患者肺不张或肺部炎症。从表4可以看出，两种手术方式术后并发症发病率大致相同，无统计学意义。但国外有学者认为标准剖胸切口组术后并发症发生率高[10]，原因是：①创面大，术后患者疼痛剧烈，害怕咳嗽，而导致痰液储留;②胸壁肌肉损伤及肋骨切断破坏了胸廓的完整性，影响正常呼吸运动和咳嗽反射，使肺的通气障碍，排痰困难。胸腔镜组，切口小、损伤轻、胸壁肌肉保留完整，术后疼痛轻，故有利于术后肺功能的改善。基本上不影响呼吸、咳嗽、咳痰，所以肺部并发症少。

　　七、肩关节功能状态与两术式的关系

　　常规开胸组由于对肩带肌的损伤，而且术中需要使用撑开器将肩胛骨撑开，所以术后大部分患者较长时间出现肩关节活动受限，甚至引发肩周炎。胸腔镜组因不须撑开肩胛骨，所以术后大多数患者肩关节活动正常。本文A组术后肩关节活动障碍1例，而B组有3例发生，二者有统计学意义(P0.05)。

　　八、胸腔闭式引流时间和手术切口创伤愈合程度的比较

　　术后胸腔闭式引流时间在此次统计中也有也有统计学意义，胸腔镜手术要比常规开胸手术带管时间短，这也是手术创伤小的表现。创口愈合的好坏与快慢，直接影响患者的生活质量及病程。标准剖胸切口，由于需要切断多层肌肉，而且切口靠后，患者仰卧时受压，导致伤口局部血运障碍，影响切口愈合，本文常规开胸组2例因切口感染而裂开。A组，因损伤小，切口小，患者仰卧位，切口不受压迫，所以大多数患者切口愈合又快又好。现在随着社会的发展，人民生活质量的提高，越来越的患者，特别是女性患者对术后瘢痕的大小是有要求的，越小、越不明显、位置越隐晦的手术瘢痕得到大多数患者的欢迎[11]，以上两种手术切口瘢痕的大小和美观程度的差距是有目共睹的，所以胸腔镜在这方面也有很大优势。

　　九、住院费用的比较

　　由于胸腔镜手术中一次性器械的应用和其他条件的限制，现在胸腔镜手术要比常规开胸手术的住院费用稍微多一些，图标3中可以很明显的看出来这20例患者住院费用的比较是有统计学意义的，这种差距会随着社会科学技术的发展的经济建设的繁荣而得到彻底解决。

　　　结　论

　　通过对该10例手术的经验总结，我们认为注意一下几点有利于手术操作：①病人左侧卧位，胸部垫高;②术中用胃镜将食管从食管床中抬起，以显露病变并且起到支撑作用[12];③游离食管或瘤体时遇到条索状结构时，用钛夹夹闭或者电凝止血。

　　根据查阅相关文献[13]及我们的体会，胸腔镜下食管平滑肌瘤切除术是安全可靠的微创术式，有常规开胸手术不能比拟的优点，而其弱点随着胸腔镜技术和社会的发展会逐渐得到改善或者消除。