大部分肺癌现时已为晚期，仅能进行姑息治疗，致使生存时间很短。导致肺癌发现较晚的原因很多，但主要是缺乏对于高危人群有效的早期诊断方法。原位癌微侵犯的早期肿瘤，治愈的可能性近100％。如果临床上能更多地早期诊断肺癌，将明显改善患者的预后，提高患者生存率。为此，需要不断地改善和发展新的肺癌早期诊断方法。

　　CT检查 周围型肺癌的常规筛查方法

　　目前大部分的试验认为，CT在早期诊断肺癌方面的作用是肯定的。7项临床试验显示，CT发现早期肺癌的稳定性较好，I期肺癌的发现率为71％～100％。另2项临床试验显示肺癌总体长期生存率大于71％，I期肺癌经CT诊断后的生存率为92％。但有小规模研究表明，CT虽然可以提高早期肺癌的检出率，但在降低肺癌死亡率方面的作用不明显。这可能与年度CT检查不能发现那些生长迅速、早期即发生转移的肺癌有关。然而，最新的临床试验结果则显示，与胸片相比，CT可提早一年诊断肺癌，每次CT检查可多获得0.019年的生存时间，总体上降低15％的死亡率，而年度CT筛查可降低23％的肺癌死亡率。目前人们多认为低剂量CT(LDCT)其在肺癌早期诊断方面与普通CT类似，关于LDCT降低肺癌死亡率，在美国NLST试验和荷兰-比利时NELSON试验结束后，可能会有明确的结果。

　　尽管CT筛查肺癌仍有争议，但在大规模随机临床试验出现之前，CT仍是筛查周围型肺癌，降低肺癌死亡率最简单有效的方法。然而，中央型肺癌不易被现代的放射学方法发现，而支气管镜检查术作为创伤性检查，也不适合筛选，因此需要发展新的检查方法。

　　CT仍是筛查周围型肺癌，降低肺癌死亡率最简单有效的方法。

　　CT扫描融合显像(PET-CT)诊断肺癌的敏感性、特异性、准确性均可达85％左右，大大超过常规CT，并且在肺癌分期、是否有远处转移的鉴别中均有重要价值，但其昂贵的价格和10％左右的假阳性率限制了PET-CT的广泛应用。

　　支气管内超声(EBUS) 有助于早期肺癌分期的诊断方法

　　CT和MRI扫描对肺癌的分期无法做到精确，在进行纵隔和支气管旁结构分期时，外部超声也无法检查气管旁和肺门区域，经食道超声检查也无法检查气管前、肺门右侧及其前面结构。气道和纵隔结构的声解剖学的建立使应用支气管内超声(EBUS)检查成为可能。
EBUS有两种检查方法，一种是在支气管镜顶端有一个旋转传感器，提供沿气管镜长轴36度的图象;另一种是气管镜顶端的线性传感器，可以提供和长轴平行50度的图象。EBUS的作用主要有以下三点：

　　1、增加孤立肺结节活检的阳性率

　　研究表明，使用旋转传感器对< 2cm的孤立肺结节进行活检时，EBUS可将阳性率提高到70％以上，远高于常规支气管镜。在纵隔和肺门结节的检查中，EBUS亦较常规盲法经支气管针吸活检(TBNA)的阳性率高。

　　2、增加普通TBNA对肺门和纵隔淋巴结活检的阳性率，更好地进行肺癌分期从而指导治疗

　　EBUS在适当的条件下可发现小至2～3 mm的淋巴结。此外，EBUS与TBNA结合可定位小至8mm以下的淋巴结，提高诊断率并减少并发症。

　　纵隔淋巴结分期决定非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗策略和预后。有研究使用EBUS正确检查了207中172例患者(71％)的纵隔淋巴结分期，平均淋巴结大小为1.7cm。在PET阳性的纵隔淋巴结中，EBUS也可用来进行淋巴活检采样。EBUS和超声内镜(EUS)联合使用，可以对大部分纵隔淋巴结进行穿刺。

　　3、增加早期支气管内肿瘤(原位癌)的检出率和进行局部治疗

　　EBUS可发现CT不能发现的支气管内肿瘤。早期肿瘤的病理解剖定义是肿瘤没有超过黏膜下。当黏膜改变时，甚至当黏膜似乎完整时，EBUS可发现改变后的声解剖学结构，有时还可发现肿瘤黏膜下浸润。此外，EBUS可以检查肿瘤的浸润程度，并对原位癌进行治疗。一项来自日本的研究显示，EBUS正确检查出24例肺癌患者中23例患者的肿瘤浸润深度，敏感性特异性均较CT明显增高。对其中18例早期NSCLC或9例原位癌患者进行了光动力疗法，在其后32个月的随诊中，均未发现有肿瘤的复发。

　　一个随机前瞻性研究结果表明，荧光纤支镜和EBUS结合使用能明显提高支气管壁良、恶性病变的鉴别诊断水平。进一步的前瞻性研究将致力于对比EBUS与常规方法，并改进包括多普勒声解剖学、组织计算分析并加活检。随着多方面研究的深入开展，未来EBUS有可能成为常规操作，为诊断和介入纤支镜提供重要帮助。

　　经X-线检查肺部阴影诊断肺癌往往为时已晚。

　　荧光共聚焦显微镜(FCFM)

　　尽管自荧光纤支镜能更多地发现支气管内早期肿瘤，但其特异性仍较低，有报道认为只有25％～50％。因此近年来又发展了荧光共聚焦显微镜(FCFM)，通过将1mm的纤维光学探头装入支气管镜的工作通道，获得活组织的显微镜图像。使用这项技术可以获得实时无创的组织学图像，即“光学活检”，可提高支气管镜活检的阳性率，并避免不必要的活检和重复操作。FCFM的信号主要来自于基底膜区的弹性蛋白成份。已有体内试验证明，FCFM准确诊断了22例支气管化生或者发育不良患者中的19例，准确发现了全部5例原位癌患者和2例浸润性癌患者。荧光共聚焦显微镜与支气管镜联合检查，可以在组织损伤最小的条件下，观察到与癌前期病变有关的支气管基底膜的变化，甚至是原位癌。这项技术同时也可以用于观察哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)的气道重构。

　　细胞和分子生物学

　　痰液检查中，只有根据形态学方法得到的直接结果，才能为诊断提供重要参考意见。如鳞状细胞化生和发育不良之间的差别，只有靠细胞病理学检查才能鉴别。目前，新的痰液检查包括：(1)液基薄层细胞学制片(ThinPrep)技术，可较常规的痰液检查明显提高恶性细胞的发现率。(2)24小时痰液凝固沉渣切片检查，其阳性率明显优于痰液涂片，而痰液涂片和24小时痰液凝固沉渣切片的联合检测则阳性率更高。

　　此外，已有将筛选恶变合并有核DNA含量变化的自动痰细胞分析仪应用到前瞻性研究中。结果表明，自动痰细胞分析可作为无创和敏感的方法发现痰中的恶性变化，可提供有无肿瘤的第一诊断。此外，将来也有可能将某些明确的分子生物学标记与痰细胞自动分析结合，以筛选高危人群肺癌。

　　运用分子生物学的方法检测肺癌早期的基因及分子的改变。常用的检测技术包括聚合酶链反应(PCR)、逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)及基因芯片技术，已广泛应用于痰液、支气管刷检、支气管肺泡灌洗液、组织活检、外周血和骨髓标本的检测。

　　肺癌分子学检查包括多种肺癌分子标记物，如K-ras和p53突变和p16(INK4A)，RASSF1A和NORE1A的超甲基化、端粒酶的活性、不均一核糖蛋白(hnRNP)、微卫星异常。研究发现p53突变和p16超甲基化可能是有希望的痰液筛查指标。在痰液细胞基因检查中，痰烟草相关的HYAL2和FHIT基因缺失可能作为早期肺癌的筛查指标。但是，这些检查应用于临床为时尚早。

　　评论与分析

　　随着新的筛选和检测早期病变方法的进步，这些方法的结果已被证明是有希望的，自荧光、EBUS、荧光共聚焦、电磁导航支气管镜会越来越多地应用于临床。并且，在最近的将来，会有更多的努力去进一步改善并发展其他的新方法，如分子标志物最佳相参性分层(Optimalcoherence tomography，OCT)等。此外，为了能更早地检测病变，我们需要更深入地了解肺癌的自然史，这将为我们预防或基因修复提供帮助。